EmailMe Form - Formulario de Inscripción Extra Escolar 2020-2021

EmailMeForm

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Asegúrese de que toda la información ingresada sea precisa y actual.
Nombre del estudiante *
primero Middle último
Se debe completar una solicitud separado para cada estudiante
Fecha de nacimiento *
MM / DD / YYYY
Género *
Masculino
Hembra
Número de identificación del estudiante *
El número de identificación de su estudiante se puede encontrar en su boleta de calificaciones. Por favor, también pregunte a su estudiante si este es su número de almuerzo escolar.

(Si no sabe el número de identificación de su hijo, por favor escriba 999-9999)
¿Su estudiante recibe almuerzo gratis o reducido? *
Si
No
Nombre de la escuela *
¿El estudiante es competente en inglés? *
Si
No
Otro idioma(s) que se habla en tu hogar
Español
Criollo Haitiano
Inglés
Otro
Marque todo lo que aplique
Dirrección de casa de estudiante *

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Postal / Zip Code País
Etnicidad de estudiante *
Raza / Origen Nacional *
Nivel actual de grado del año escolar 2020-2021 *
K
1
2
3
4
5
Por favor seleccione el nivel de grado actual de su estudiante para el año 2019-2020.
¿Tiene el niño seguro médico? (por ejemplo, seguro privado, KidCare, Medicaid) 0 Sí 0 No
(Si no, es posible que podamos ayudarle a encontrar cobertura asequible – llame al 211 o visite www.thechildrenstrust.org/parents/health-connect/insurance.) *
Sí
No
Tiene el estudiante una discapacidad documentada? *
Si
No
Si la respuesta es SÍ, DEBE proporcionar la documentación de respaldo y completar las siguientes tres preguntas.
Si no, continúe con la información del padre / tutor.
Si es así, tienes
un Plan de Educación Individualizado (IEP) del sistema escolar
un plan de la Sección 504
un diagnóstico médico
Otro
Marque todo lo que aplique
Subir documentación de soporte
Si respondió afirmativamente a lo anterior, ¿cómo clasificaría mejor el tipo (s)?
Desórdenes del espectro autista
Condición médica crónica
Trastorno emocional y / o de conducta
Discapacidad auditiva (o sordo)
Discapacidad intelectual (o retraso mental)
Discapacidad de aprendizaje
Discapacidad física
Discapacidad del habla / lenguaje
Discapacidad visual (o ciego)
Aprendiz del idioma inglés
Otro
Marque todo lo que aplique
INFORMACIÓN DE PADRES / GUARDÍAN LEGALES
Nombre completo del padre / guardián *
primero último
Vive el niño con un guardián legal que no sea madre o padre? *
Sí
No
Si la dirección del padre / tutor es la misma que la del estudiante, déjela en blanco.

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Postal / Zip Code País
Teléfono *
### - ### - ####
¿Está el número de teléfono arriba de un teléfono celular / móvil? *
Sí
No
Operador de telefonía celular *
Sprint
T-Mobile
Metro PCS
AT&T
Verizon
Boost Mobile
Cricket
Other
Así es como recibirá actualizaciones y notificaciones a través de mensajes de texto.
Si su proveedor no figura en la lista, haga clic en otro y el supervisor de su sitio agregará el nombre de su proveedor en un momento posterior.
Correo Electrónico *
Por favor, proporcione una dirección de correo electrónico reciente. TODA la comunicación futura será enviada a esta dirección de correo electrónico.
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Debe completar un mínimo de un contacto de emergencia. Por favor, asegurese de que la información proporcionada es actual y precisa.
1. Nombre Completo de las persona/s de contacto de emergencia *
primero último
Teléfono *
### - ### - ####
Relación a el estudiante *
Dirección de contacto de emergencia *

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Postal / Zip Code País
¿Está persona tiene la autorización para recoger al estudiante? *
Si
No
¿Se puede contactar a esta persona en caso de una emergencia? *
Si
No
El contacto de emergencia será notificado por cualquier motivo que el contacto primario no responda.
2. NOMBRE COMPLETO de las persona/s de contacto de emergencia *
primero último
Teléfono *
### - ### - ####
Relación a el estudiante *
Dirección de contacto de emergencia *

Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región Postal / Zip Code País
¿Está persona tiene la autorización para recoger al estudiante? *
Si
No
¿Se puede contactar a esta persona en caso de una emergencia? *
Si
No
El contacto de emergencia será notificado por cualquier motivo que el contacto primario no responda.
INFORMACIÓN DE SALUD
Todas las condiciones de salud, incluidas las alergias, DEBEN divulgarse para garantizar la seguridad de los estudiantes.
Hay alguna condición médica o problema de comportamiento? *
Si
No
En caso afirmativo, explíquelo porfavor
Tiene su hijo alguna alergia (comida, fiebre del heno, etc.)? *
Si
No
En caso afirmativo, por favor indique las alergias.
Hay alguna actividad en la que el niño no pueda participar? *
Si
No
En caso afirmativo, enumere las actividades
AYUDA A NOSOTROS A CONOCER A TU HIJO
Queremos conocer mejor a su hijo para poder brindarle la mejor experiencia posible en nuestros programas.
¿Cuáles son las principales formas en que nos comunicamos su hijo? (Marque todo lo que corresponda) *
Habla y se entiende facilmente.
Habla pero es difícil de entender.
Utiliza dispositivos de comunicación como imágenes o un tablero.
Usa gestos o expresiones como señalar, tirar, sonreír, fruncir el ceño o parpadear
Usa lenguaje de señas
Usa sonidos que no son palabras como reír, llorar o gruñir
¿Qué ayuda recibe su hijo en este momento? (Marque todo lo que corresponda) * *
Terapia conductual o servicios
Asesoramiento para problemas emocionales.
Medicamentos diarios (sin incluir vitaminas)
Terapia ocupacional (OT)
Fisioterapia (PT)
Servicios de educación especial en la escuela.
Servicios de educación especial en la escuela.
Ninguna de las anteriores
¿Qué condiciones tiene su hijo que se espera que duren un año o más? (Marque todas las que correspondan) *
Trastorno del espectro autista
Retraso en el desarrollo (solo si es menor de 5 años)
Discapacidad intelectual/desarrollo (mayores de 5 años)
Discapacidad auditiva o sorda
Discapacidad de aprendizaje (edad escolar)
Condición médica o enfermedad
Discapacidad física o impedimento
Problemas con la agresión o el temperamento
Problemas con la atención e hiperactividad (TDAH)
Problemas con depresión o ansiedad
Condición del habla o del lenguaje
Discapacidad visual o ciego
Ninguna de las anteriores
Si marcó "Ninguna de las anteriores" en la pregunta anterior, omita las siguientes dos preguntas y firme a continuación. Si marcó alguna otra respuesta en la pregunta anterior, responda las preguntas restantes y firme a continuación.
¿Alguna de las condiciones marcadas arriba dificulta a su hijo hacer cosas que otros niños de la misma edad pueden hacer? *
Si
No
Para apoyar la participación exitosa de su hijo en este programa, ¿en qué áreas podría necesitar ayuda adicional? *
No se necesita ayuda específica
Sostener un lápiz / lápiz, escribir, usar tijeras u otras tareas de motricidad fina
Gestionando sentimientos y conductas.
Actividades académicas, de aprendizaje o de lectura.
Adaptar actividades para tener en cuenta una discapacidad visual o auditiva.
Usar dispositivos de asistencia como una silla de ruedas, muletas, abrazaderas o andadores
Servicios personales como ayuda para alimentarse, ir al baño o cambiarse de ropa.
Otro
Por favor, díganos cualquier otra cosa que considere importante para nosotros saber acerca de su hijo.
CONSENTIMIENTOS Y DIVULGACIONES EN EL SITIO
Consentimiento para tratamiento médico y / o asunción de riesgo y liberación. En el caso un accidente o enfermedad de su hijo(a) usted autoriza Big Ideas
Educational Services, Inc. o su representante, para admitir al estudiante a un establecimiento para tratamiento médico de emergencia que se considere necesario para su bienestar de salud, consiento a cualquier tratamiento médico que se considere necesario. En consideración de la participación del estudiante en el programa, y asumo todos los riesgos físicas y libera para siempre Big Ideas, sus comisionados, empleados, empleados y agentes de toda responsabilidad, reclamo o pérdida que surja de daños de la admisión o el tratamiento médico administrado. Los padre(s)/guardián(es) reconoce y acepta que la participación en el programa académico y las actividades relacionadas conllevan un riesgo de daño físico y asume todos los riesgos de accidente físico y libera para siempre Big Ideas, sus comisionados, empleados, empleados y agentes de toda responsabilidad, reclamo o pérdida de corporales o daños a la propiedad personal como resultado de la participación del solicitante en el programa académico. *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Por la presente autorizo a Big Ideas, y a los miembros de su personal a tomar tales fotografías, televisión
grabaciones y / o transmisión de televisión en vivo del solicitante de registro en su totalidad, o en parte, ya que ellos o
miembros del personal pueden desear, y utilizar y publicar el mismo en lugares y publicaciones como
Big Ideas, o su personal, a su exclusivo criterio, consideran que beneficia a dichas partes. Por la presente renuncio
cualquier derecho que tenga de inspeccionar y / o aprobar el producto terminado que pueda usarse aquí
bajo o el uso específico para el cual se puede aplicar. *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
En consideración de
la participación del solicitante de registro en el programa, el abajo firmante, en nombre del solicitante de registro, por la presente
asume todos los riesgos de lesiones físicas y por la presente libera y libera para siempre Big Ideas,
sus comisionados, empleados, empleados y agentes de toda responsabilidad, reclamo o pérdida que surja de
lesiones corporales o daños a la propiedad personal como resultado de la participación del solicitante de registro y
participación en el programa. *
estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Por la presente, autorizo a mi hijo a caminar hacia y desde el sitio del programa. Entiendo que mi hijo debe
ingrese al edificio e inmediatamente vaya al área del programa a su llegada. En el momento del despido, mi hijo
debe salir y salir de los terrenos inmediatamente, y no perder el tiempo en el edificio o en la carga del autobús
zona. El programa se reserva el derecho de revocar el permiso para caminar en cualquier momento por acciones consideradas
inapropiado. * *
estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Si acepta, se proporcionará un formulario de liberación adicional. Este formulario DEBE completarse y notarizarse antes
servicios comienzan.
Entiendo que para garantizar que todos los procedimientos de seguridad relacionados con COVID-19 y los procedimientos de despido relacionados con la seguridad en el lugar permanezcan en su lugar (es decir, verificaciones de identificación y formularios de andador), el despido se reducirá solo a la acera de Procare. Los padres / tutores autorizados permanecerán en su vehículo, un miembro del personal de Big Ideas identificará al padre / tutor autorizado desde una distancia segura y se llamará a los estudiantes a través de walkie / talkie para que se vayan a casa. Los estudiantes no serán entregados a una persona no autorizada (es decir, menores de 18 años, personas que no figuran en el registro del estudiante o que no dan su consentimiento para recoger el formulario, una persona que ha sido eliminada de la *
estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Se proporcionará un formulario de autorización adicional. Este formulario DEBE completarse y certificarse ante notario antes del servicio.
Política de recogida tardía
Una recogida tardía es en cualquier momento después de la hora de finalización del programa. Los horarios específicos del programa se publican en la ubicación de su escuela. Todas las recogidas tardías se documentarán mediante un aviso por escrito. 3 o más avisos de recogidas tardías resultarán en la terminación de los servicios

NOTA: Solicitamos amablemente que los padres / tutores cooperen con la recogida a tiempo de sus estudiantes. Entendemos que surgen emergencias. También entendemos que el tráfico puede ser difícil o frenético, pero esperamos que todos los niños permanezcan en el programa durante el tiempo requerido y sean recogidos a tiempo. Los problemas de tráfico y las emergencias familiares no justifican el aviso por escrito de recogida tardía.
Procedimientos para recoger tarde o no presentarse

En el caso de que los niños sean recogidos tarde, un miembro del personal designado permanecerá con los niños hasta que los recoja un adulto autorizado para recoger a los estudiantes.

Este miembro del personal designado también hará lo siguiente:
1. Comuníquese con el padre o tutor en casa, en su teléfono celular o en el trabajo.
2. Personas de contacto que figuran en la información de contacto de emergencia.
3. Comuníquese con el supervisor para informarle que los niños están siendo supervisados en el sitio después del horario del programa.
4. Póngase en contacto con las autoridades locales. * *
estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Se proporcionará un formulario de autorización adicional. Este formulario DEBE ser completado y notarizado
Por la presente autorizo a Big Ideas Educational Services, Inc. a recibir información relacionada con la
información académica, es decir IEP - Si corresponde, puntajes FSA,SAT, FCAT y calificaciones escolares según lo autorizado por
yo o el director de mi hijo y para usar el mismo para determinar un plan educativo apropiado
para mi hijo La información académica de mi hijo NO se puede compartir fuera de Big Ideas para ningún
razón a menos que dicha información se haga anónima. *
estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Esta declaración notifica a los padres que toda la información de los estudiantes dada a Big Ideas Educational
Services, Inc. estará asegurado (mantener en un entorno cerrado / seguro) al final de cada
día de trabajo. También es nuestra responsabilidad garantizar que todos los registros informátivos que mantienen al estudiante la información se guarda de forma segura y protegida de manera apropiada. Además, toda la información obtenida será
mantenerse confidencial. *
Confirmado recibo de información
• La Sección 65C-22.006 (2), FAC, requiere un examen físico actual (Formulario 3040) y
registro de vacunas (Formulario 680 o 681) dentro de los 30 días de la inscripción.
• La Sección 402.3125 (5) FS, requiere que los padres requieran que los padres reciban una copia del Niño
Folleto de la instalación de atención, "Conozca su instalación de atención infantil" (CF / PI175-24) o
• La Sección 65C-20.11 (20) (c) (1), FAC, requiere que uno de los padres reciba una copia del día de la familia
Folleto de atención domiciliaria, "Selección de un proveedor de atención diurna familiar en el hogar" (CF / PI 175-28).
• La Sección 65C-22.006 (3) (c), FAC, requiere que los padres sean notificados por escrito de la medida disciplinaria
prácticas utilizadas por la instalación de cuidado infantil, o
• La Sección 65C-20.010 (6) (c), FAC, requiere que se presente una copia por escrito del proveedor de cuidado infantil familiar.
la política de disciplina estará disponible para su revisión por el (los) patrón (s). * *
Confirmado recibo de información
Entiendo que la participación de la familia en TODAS las actividades de participación de adultos es obligatoria. Familia
la no participación dará como resultado el despido de los servicios. *
estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
CONSENTIMIENTOS Y DIVULGACIONES DE APRENDIZAJE VIRTUAL
Para apoyar la participación exitosa de su hijo en este programa de aprendizaje a distancia, ¿en qué áreas podrían necesitar ayuda adicional la familia y el participante? * *
No se necesita ayuda específica
Acceso a dispositivo digital
Acceso a servicios WIFI
Otra
Acuerdo del kit de materiales
Los estudiantes recibirán un kit de materiales para participar en el verano a distancia Big Ideas. Los estudiantes y las familias aceptan seguir el acuerdo material
1. Traiga todo el material al dispositivo de verano para participar diariamente.
2. Gestionar y mantener todo el material proporcionado. * * *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Responsabilidades de los padres / familia
1. Asegurarse de que haya un dispositivo móvil y acceso a Internet en casa; comuníquese al 954-470-0030 si necesita un dispositivo móvil y / o acceso a Internet para uso en el hogar.
2. Monitorear las comunicaciones de texto y correo electrónico de Big Ideas diariamente / semanalmente para obtener información actualizada sobre recursos y actualizaciones de aprendizaje a distancia.
3. Asegúrese de que sus hijos sepan sus nombres de usuario y contraseñas para los recursos educativos y aliente su participación en las ofertas de educación a distancia.
4.Mantener comunicación con el personal de Big Ideas 954-470-0030
5. Controle el tiempo dedicado a participar en el aprendizaje en línea y fuera de línea. * * *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Responsabilidades del estudiante
1. Traiga todo el material al dispositivo de verano para participar diariamente.
2. Gestionar y mantener todo el material proporcionado.
3. Dedique tiempo a las clases programadas de aprendizaje a distancia y la plataforma de head-sprouts fuera de línea.
4.Identifica un espacio cómodo y tranquilo para aprender y estudiar.
5. Asegúrese de conocer sus nombres de usuario y contraseñas para los recursos educativos de Head-sprouts a los que se puede acceder a través del sitio web headsporuts.com.
6. Participar de manera justa, respetuosa y segura en todas las actividades de aprendizaje en línea que ofrecen sus maestros a diario (es decir, Kahoot, head-sprouts, zoom y todas las plataformas adicionales agregadas para la participación de los estudiantes). * * *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
TERMINACIÓN
Una familia puede ser despedida del programa por las siguientes razones:
1. Incumplimiento del compromiso de participación descrito anteriormente.
2. Ausencia excesiva de estudiantes
3. El participante se niega a adherirse a las reglas y regulaciones del aprendizaje a distancia.
4. No asistir a los componentes académicos del aprendizaje a distancia, solo a las electivas.
5. Si Big Ideas Educational Services considera necesario retirar a una familia del programa, según se define en sus políticas y procedimientos, descritos en el manual para padres. * *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Su firma a continuación indica que ha recibido los elementos anteriores y que la información
en este formulario de inscripción es completo y preciso.
Firma *
Clear
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INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

INFORMACIÓN DE PADRES / GUARDÍAN LEGALES

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

INFORMACIÓN DE SALUD

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CONSENTIMIENTOS Y DIVULGACIONES EN EL SITIO

CONSENTIMIENTOS Y DIVULGACIONES DE APRENDIZAJE VIRTUAL

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