EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA BLOG

Name/Nama : *
First Middle Last
Born/Tempat Kelahiran : *
Birth and Date/Tanggal Lahir : *
DD / MM / YYYY
Adress/Alamat : *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code
Telephone/Handphone : *
Email : *
URL Blog/Alamat Blog yang akan dilombakan: *
Scanner Identitas KTP/SIM/Kartu Pelajar/Mahasiswa/Identitas lainnya : *
File jpg
File jpg
Apakah anda pernah berkunjung ke Banjarnegara?
Bagaimana menurut anda Pariwisata di Kabupaten Banjarnegara?
Persyaratan dan ketentuan lomba telah saya baca dan saya pelajari,maka segala bentuk pelanggaran panitia berhak memutuskan atau mendiskualifikasi dari kepesertaan lomba
setuju
tidak setuju
Peserta yang sudah mendaftar harap membawa salinan form ini sebagai bukti saat pengumuman pemenang.