EmailMeForm
Opgaveformulier reisje naar Texel
23 mei 2019
Naam
*
voornaam + achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
PC + Woonplaats
*
Telefoonnummer
zodat we u kunnen bereiken bij e.v.t. problemen
Email
*
Dieet
naam van uw dieet, b.v. natriumbeperkt, diabeet...
Ik neem een begeleider/introducé mee
ja
Naam begeleider/introducé
Opstapplaats
*
maak uw keuze
Franeker
Leeuwarden
Ik heb onderstaand bedrag overgemaakt.
Leden € 20,00 niet leden/donateurs € 45.00
*
€
Euros
.
Centen
Betaling vóór 10 mei op IBAN: NL70 INGB 0004 398001 t.n.v. RPV Leeuwarden e.o.
Bij betaling vermelden, Reisje Texel 2019
Powered by
EMF
Form Builder
Report Abuse