EmailMe Form - Opgaveformulier reisje naar Texel

Naam *
voornaam + achternaam
Adres *
Straat + huisnummer
PC + Woonplaats *
Telefoonnummer
zodat we u kunnen bereiken bij e.v.t. problemen
Email *
Dieet
naam van uw dieet, b.v. natriumbeperkt, diabeet...
Ik neem een begeleider/introducé mee
ja
Naam begeleider/introducé
Opstapplaats *
Ik heb onderstaand bedrag overgemaakt.
Leden € 20,00 niet leden/donateurs € 45.00 *
€ Euros . Centen
Betaling vóór 10 mei op IBAN: NL70 INGB 0004 398001 t.n.v. RPV Leeuwarden e.o.
Bij betaling vermelden, Reisje Texel 2019