EmailMe Form - Formulário de inscrição Vineyard Smiles 2023-2024

PATIENT INFORMATION

Please be sure to complete all sections.

Nome da criança *

First Last

(Data de nascimento) *

MM / DD / YYYY

Gender *

Masculino

Feminino

Nome da escola *

Série *

Homeroom Teacher / Room Number *

Por favor dê o máximo de informação possível

Nome do pai / responsável *

First Last

Endereço da criança: *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Melhor telefone *

### - ### - ####

Telefone alternativo

### - ### - ####

Email dos pais *

Qual idioma o seu filho fala melhor? *

Qual idioma é falado pelos pais em casa? *

Seu filho se consulta com um dentista para fazer checkups regulares? *

Yes

No

Se respondeu Sim, nome do dentista
Data e razão da consulta

INFORMAÇÃO MÉDICA

Preencha todas as seções da melhor maneira possível.

Seu filho vai ao médico para check-ups regulares? *

sim

não

O nome do físico

First Last

Telefone do médico

### - ### - ####

O seu filho é alérgico a algum medicamento, látex ou materiais de enchimento? *

Yes

No

se sim, por favor explique:

Seu filho precisa de antibióticos antes do tratamento odontológico? *

Yes

No

se sim, por favor explique:

Seu filho está tomando algum medicamento no momento? *

Yes

No

Se respondeu Sim, quais medicamentos?

O seu filho tem deficiência de desenvolvimento? *

sim

não

se sim, por favor explique:

Marque todas as doenças ou condições que seu filho/sua filha já teve ALGUMA VEZ na vida: *

Se OUTRO, explique:

INFORMAÇÕES DE SEGURO

Você não precisa ter seguro para participar.

Se você não tiver seguro, selecione Não tenho seguro e entre em contato com a Vineyard Smiles para obter uma tabela de preços. Este não é um serviço gratuito.

O seu filho tem seguro dentário? *

Yes

No

Selecione o tipo de seguro que seu filho tem *

Mass Health Number

Please enter your 12 digit Masshealth

Dental Insurance (other than Masshealth)

Subscriber Name

First Last

Subscriber Address

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Subscriber Date of Birth

MM / DD / YYYY

Subscriber Social Security Number

Group Policy Number

Individual Policy Number

Name of Subscribers Employer

CONSENT TO PARTICIPATE

Por favor, leia o seguinte com muito cuidado. Ao marcar cada caixa, você certifica que compreende cada política e procedimento. *

Eu entendo que este consentimento permanecerá em vigor durante o ano letivo atual. Se selantes dentais forem colocados, eles podem ser verificados e reaplicar no próximo ano, se necessário.

É responsabilidade dos pais / responsáveis informar o provedor de serviços odontológicos e / ou a enfermeira da escola sobre quaisquer alterações nas informações médicas de seus filhos.

Eu entendo que uma cópia do relatório odontológico do meu filho será dada à enfermeira da escola e / ou contato dentário e que todas as informações sobre o meu filho serão mantidas em sigilo.

Se eu tiver seguro dentário, autorizo minha seguradora a ser cobrada por quaisquer serviços prestados.

Eu dou permissão para meu filho ter obturações com o uso de anestesia local, comumente chamada de “Novocaína”.

Eu entendo que a CMOHS, LLC pode usar as informações de saúde do meu filho para tratamento, pagamento, operações de saúde e avaliação do programa.

Eu entendo que este consentimento permanecerá em vigor por um ano letivo ou após a minha retirada do consentimento.

Li e compreendi o programa dentário e autorizo a participação do meu filho no CMOHS, LLC.

Translation results Entendo que este formulário foi fornecido para minha conveniência e as informações anexas serão enviadas via internet e receberei um e-mail de confirmação.

Ao preencher o seguinte, você concorda que seu filho participe.

SIM, dou permissão para que meu filho participe do Programa Odontológico CMOHS, LLC

Nome da criança *

First Last

Assinatura do Pai / Responsável *

Relacionamento com a criança *

Data de hoje *

MM / DD / YYYY

Liste todos os comentários que você deseja que o dentista ou a administração vejam na data da consulta:

CONTACT INFORMATION
Tammy Cataldo
CMOHS Program Manager

(508) 947-0111
vineyardsmiles@cmohs.us