Formulário de inscrição Vineyard Smiles 2021-2022
O programa odontológico está disponível para todos os alunos. Você não precisa ter seguro para participar. No entanto, este não é um serviço gratuito. Os alunos não segurados recebem serviços a uma taxa reduzida.

Os serviços são fornecidos na escola do seu filho por dentistas licenciados de Massachusetts que seguem os procedimentos de controle de infecção recomendados pelo Centro de Controle de Doenças dos EUA e pelo Departamento de Saúde Pública de Massachusetts.

Todos os alunos receberão exames de saúde bucal, tratamento com flúor e instruções de higiene bucal. A maioria dos alunos receberá um exame, plano de tratamento, limpeza dentária, selantes dentais, obturações e raios-x conforme necessário. As referências serão feitas aos dentistas locais se serviços adicionais forem necessários.

O consentimento informado indica que você está suficientemente informado para escolher o tratamento odontológico do seu paciente.

Seu filho deve consultar apenas um provedor dentário. Os serviços prestados pela CMOHS, LLC podem afetar a cobertura do seguro para outras consultas odontológicas.
  • PATIENT INFORMATION

    Please be sure to complete all sections.
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  • INFORMAÇÃO MÉDICA

    Preencha todas as seções da melhor maneira possível.
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  • INFORMAÇÕES DE SEGURO

    Você não precisa ter seguro para participar.

    Se você não tiver seguro, selecione Não tenho seguro e entre em contato com a Vineyard Smiles para obter uma tabela de preços. Este não é um serviço gratuito.
  • Please enter your 12 digit Masshealth
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  • CONSENT TO PARTICIPATE

  • Ao preencher o seguinte, você concorda que seu filho participe.

    SIM, dou permissão para que meu filho participe do Programa Odontológico CMOHS, LLC
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