EmailMeForm
KEJAR PAKET C AL-AZHAR
Ujian Kesetaraan Pendidikan Paket C (SMA)
DATA IDENTITAS CALON SISWA
Nama Lengkap
*
NIK (KTP)
*
isikan nomor NIK yg tertera pada Kartu Keluarga / KK
Tempat Tgl. Lahir
*
misal: Banyuwangi, 17 Agustus 1945
Jenis Kelamin
*
Pilih Salah Satu
Laki-laki
Perempuan
Agama
*
Pilih Salah Satu
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Kewarganegaraan
*
Anak Ke-
*
Alamat Lengkap Siswa
*
Isi alamat lengkap Sesuai Tanda Pengenal/KTP
Asal Sekolah
*
NISN
Nomor Induk Siswa Nasional (10 digit) / dapat menyusul
Lulus SMP Sederajat Thn
*
No. Telp / HP / WA
*
Email
bila ada
Upload Foto 3x4
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
Upload Foto/ Scan Ijazah yang sudah dilegalisir
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
Upload Foto/ Scan KK (Kartu Keluarga)
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah Kandung
*
NIK (KTP)
isikan nomor NIK yg tertera pada Kartu Keluarga / KK
Tahun Lahir
*
misal 1989
Pekerjaan Ayah
Pilih Salah Satu
Wiraswasta
Petani
Buruh
Pedagang
Guru
Pegawai Swasta
PNS
Tidak Bekerja
Lain-lain
Pendidikan Terakhir
Pilih Salah Satu
SD
SMP
SMA
S1
Nama Ibu Kandung
*
NIK (KTP)
isikan nomor NIK yg tertera pada Kartu Keluarga / KK
Tahun Lahir
*
misal 1989
Pekerjaan Ibu
Pilih Salah Satu
Wiraswasta
Petani
Buruh
Pedagang
Guru
Pegawai Swasta
PNS
Ibu Rumah Tangga
Tidak Bekerja
Lain-lain
Pendidikan Terakhir
Pilih Salah Satu
SD
SMP
SMA
S1
Nama Wali Siswa
*
Alamat Lengkap Wali
*
Isi alamat lengkap Sesuai Tanda Pengenal/KTP meliputi (RT/RW, Jalan, Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi)
Tekan "Submit" Ketika selesai mengisi Formulir. Pastikan semua kolom terisi.
Persyaratan Fisik (Ijazah Asli SMP & Foto) bisa menyusul. Atau kirim via Ekspedisi (Pos, JNE, Tiki, dll)
Powered by
EMF
Contact Form
Report Abuse
