EmailMe Form - RENDEZ-VOUS EN MASSOTHÉRAPIE

Je suis un nouveau (nouvelle) client (cliente) : *
oui
non
Prénom *
Nom *
cellulaire
### - ### - ####
téléphone
### - ### - ####
courriel *
adresse *
Ville *
Code postal *
Date de naissance :
DD / MM / YYYY
DD = jour, MM = mois, YYYY = année
Exemple : 24/02/1975
Pour mon massage, je choisis celui-ci: *
Massage Cayce Reilly (30 min) / 45$
Massage Cayce Reilly (45 minutes) / 65$
Massage Cayce Reilly (60 min) / 75$
Massage Cayce Reilly (90 min) / 95$
Massage Cayce Reilly (120 min) / 165$
Massage des mains (60 min) / 90$
Massage anti-stress (60 min) / 90$
Massage du dos à l'argile verte (60 min) / 95$
Massage des pieds aux algues laminaires et à l'argile blanche (60 min) / 95$
Massage + détente aux pierres chaudes (120 min) / 175$
Massage PLAISIRS CHOCOLATÉS (60 min) / 75$
En choisissant le massage Cayce Reilly, je veux que mon massage porte une attention particulière sur les zones suivantes:
bras et mains
jambes et pieds
dos
tête et visage
cou, nuque et épaules
S'il y a des notes importantes, les écrire dans la section note(s) importante(s).
L'EXTRA (facultatif)
*Ce montant s'additionne au montant du massage choisi.
détente pierres chaudes(+20$)
Non merci!
Les pierres chaudes sont déposées sur certains points du corps pour facilité la détente et à la relaxation.
J'ai déjà reçu les soins suivants ou consulté: *
massothérapie
soins énergétiques
herboristerie
chiropractie
osthéopathie
autres
Médication *
Je prends des médicaments.
Je ne prends pas de médications.
Si vous prenez de la médication, veuillez m'indiquer dans la section Note(s) importante(s) lesquelles et la raison pour laquelle vous les prenez. Ceci m'aidera à ne pas utiliser certaines huiles essentielles, pour ne pas créer de conflit avec votre médication.
Habitudes de vie *
Je fais de l'exercice physique.
J'ai des technique de relaxation.
aucun
J'ai des allergies et/ou intolérances aux huiles essentielles, à l'encens, au parfum ou autre(s). *
oui
non
autre(s)
S'il y a quelque chose que je dois savoir, l'écrire dans Note(s) importante(s)
Note(s) importante(s) :
(douleurs, allergies, etc.)
moment pour recevoir le soin *
matin
après-midi
soirée
Veuillez cocher la ou les journée(s) de votre choix.
Mes préférences... *
lundi
mardi
mercredi
jeudi
vendredi
samedi
Veuillez cocher la ou les journée(s) de votre choix.
Pour payer, je choisis: *
chèque
argent comptant
carte de crédit
virement Interac
Apple Pay
Google Pay
paiement direct (carte de guichet)
Pour le virement Interac, utilisez le courriel suivant: rohrei@yahoo.ca
Reçu massothérapie *
J'ai besoin d'un reçu.
Je n'ai pas besoin d'un reçu.

Selon l'A.M.Q., le massothérapeute ne peut émettre un reçu au détenteur du chèque-cadeau car celui-ci a été émis à l'acheteur de ce dernier.
Veuillez utiliser le moyen suivant pour me joindre : *
courriel
téléphone
texto
Facebook

Pour Facebook, m'indiquer le nom sous lequel vous y êtes inscrit.
Par texto, m'indiquer le numéro à utiliser.

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