EmailMe Form - Progress Report (Ver. 5.1)

Date

MM / DD / YYYY

Date, Datum, Data
Mois/Jour/Année
Monat/Tag/Jahr
Miesiac/Dzien/Rok

Patient's ID *

Le numéro d'identification du patient
Patienten-Identifikationsnummer
Numer identyfikacyjny pacjenta

Patient's Name *

First Last

Nom complet du patient
Patient den vollen Namen
Imię, nazwisko pacjenta/tki

Reporter's Name *

First Last

Reporter nom
Reporter den Namen
Imę i nazwisko osoby informującej

Relationship to patient *

Pertinence des patients
Relevanz der Patienten
Pokrewienstwo

Telephone *

Skype *

Email *

Answering the questions below use the following scale comparing to the previous week:
En répondant aux questions ci-dessous utiliser l'échelle suivante compare à la semaine précédente:
Die Beantwortung der folgenden Fragen verwenden Sie die folgende Skala im Vergleich zu der Vorwoche:
Odpowiadając na pytania poniżej prosimy użyć ponizszej skali w porównaniu z poprzednim tygodniem:

Subst. better/nettement mieux/wesentlich besser/znaczne polepszenie (+3)
Mod. better/modérément mieux/mäßig besser/umiark. polepszenie (+2)
Slightly better/un peu mieux/etwas besser/niewielkie polepszenie (+1)
No change/sans changement/keine Änderung/bez zmian (0)
Slightly worse/légèrement pire/etwas schlechter/niewielkie pogorszenie (-1)
Mod. worse/modérément pire/mäßig schlimmer/umiark. pogorszenie (-2)
Subst. worse/nett. moins bien/wesentlich schlechter/znaczne pogorszenie (-3)

Behaviour *

Comportement
Verhalten
Zachowanie

Speech -- single words *

Discours - mots simples
Speech - einzelne Wörter
Wymawianie pojedyńczych słów

Speech -- sentences and articulation *

Discours - Sentences et d'articulation
Rede - Sätze und Artikulation
Mówienie pełnymi zdaniami -- wypowiadanie się

Eye contact *

Contact avec les yeux
Augenkontakt
Kontakt wzrokowy

Hand-eye coordination *

Coordination œil-main
Hand-Auge-Koordination
Koordynacja ruchu ręka-oko

Balance standing and walking *

L'équilibre debout et à marcher
Gleichgewicht Stehen und Gehen
Zachowanie równowagi stojąc i chodząc

Ability to understand instructions *

Comprendre des instructions
Verständnis Instruktionen
Rozumienie poleceń

Ability to follow instructions *

Capacité de suivre les instructions
Fähigkeit, Anweisungen zu befolgen
Zdolnosc wykonywania polecen

Concentration/focus *

Concentration, attention
Konzentration, Fokus
Koncentracja, skupienie uwagi

Social interaction *

L'interaction sociale
Soziale Interaktion
Zachowanie wśród rówieśników

Need of physical contact *

Besoin de contact physique
Brauchen Sie für Physikalische Kontakt
Potrzeba kontaktu fizycznego

Appetite *

Appétit
Appetit
Apetyt

Weight change *

Le changement de poids
Änderung Gewicht
Zmiana wagi

Gastro-intestinal problems (i.e. diarrhea, lose stool, cramps, vomiting, etc…). If none choose "NA" *

Problèmes gastro-intestinaux (diarrhée dire, selles molles, des crampes, des vomissements, etc ...). Si aucune choisissez "NA"

Magen-Darm-Probleme (dh Durchfall, weichem Stuhl, Krämpfe, Erbrechen, etc ...). Wenn keiner wählen Sie "NA"

Problemy źołątkowo-gastryczne (rozwolnienie, bóle brzucha/źołądka, wymioty, itd...). Jezeli nie ma prosimy wybrać "NA"

Sleeping patterns *

Les habitudes de sommeil
Schlaf-Muster
Sen

Skin condition *

État de la peau
Hautzustand
Wygląd skóry

Other health problems (cold, flu, injury, etc…). If none choose "NA" *

Autres problèmes de santé (rhume, grippe, blessure, etc ...). Si aucune choisissez "NA"

Andere gesundheitliche Probleme (Erkältung, Grippe, Verletzungen, etc ...). Wenn keiner wählen Sie "NA"

Inne problemy zdrowotne (przeziębienie, gorączka, grypa, poranienia...) Jezeli nie ma prosimy wybrać "NA"

Please, contact me

Yes

No

Appelez-moi s'il vous plaît. Nous prendrons contact avec vous dans les 36 heures.
Kontaktieren Sie mich bitte. Wir werden Sie innerhalb von 36 Stunden kontaktieren.
Proszę o kontakt. Zglosimy sie w ciagu 36 godzin.

What is the reason?

Quelle est la raison?
Was ist der Grund?
Jaki jest powód?

Other information that you think we need to know. If none write "N/A" *

Autres informations que vous jugez que nous devons savoir. Si aucune écrire "N/A"

Weitere Informationen, die Sie denken, müssen wir wissen. Wenn keiner schreiben "N/A"

Inne informacje o których powinniśmy wiedzeć. Jezeli nie ma prosimy wpisać "N/A"