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Single You Academy in Español
Date / Fecha
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Name / Nombre
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Age / Edad
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What do you (race) identify as? / Como se identifica(raza)?
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Black or African American / Negra(o) o afroamericana(o)
Hispana(o), latina(o) o mexicoamericana(o)
Bi-Racial
Asian or Indian American / Asiática(o) o india americana(o)
Native American / Nativa americana(o)
White / Blanca(o)
Other / Otra(o)
Do you identify as one of the following? / ¿Se identifica como uno de los siguientes?
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Female / Mujer
Male / Hombre
Transgender / Transgénero
Non-binary / No binaria(o)
Now let's talk about your past relationship(s) and/or current relationship. / Ahora hablemos de su(s) relación(es) pasada(s) y / o relación actual.
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I'm single / Soy soltera(o)
I'm in a relationship / Estoy en una relación
I'm married / Estoy casada(o)
Would you say you're good at setting boundaries in your relationship(s)? (past or
present) / ¿Dirías que eres bueno estableciendo límites en tu(s) relación(es)? (pasado o presente)
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No
Yes / Si
Not really / Realmente no
Would you say your current relationship and/or past relationships have been: / Diría que su relación actual y / o relaciones pasadas han sido:
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So happy and fulfilling / Tan feliz y satisfactorias
Just ok / no estában mal
Heavy and physically hurtful / Pesada y físicamente dañosa
A burden on me emotionally and more / Una carga para mi emocionalmente y mas
Would you say in your relationship(s) (past or present) you: / Diría que en su(s) relación(es) (pasada o presente) usted:
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Passed up Red Flags / ignoro banderas rojas
Fell for potential / Cayó por potencial
Minimized yourself / Se minimiza
Walked on eggshells / Caminó sobre cáscaras de huevo
Hoped they would change but they never did / Esperaba que cambiaran pero nunca lo hicieron
All of the above / Todo lo anterior
In this statement "relationships are hard" -- do you clearly understand the difference between healthy hard vs. dysfunctional? / En esta afirmación, "las relaciones son difíciles", ¿comprende claramente la diferencia entre lo saludable y lo disfuncional?
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Yes / Si
No
Not really / Realmente no
Would you attend a program/meeting/event that discussed how to have healthy relationships? / ¿Asistiría a un programa / reunión / evento que discutiera cómo tener relaciones saludables?
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Yes / Si
No
Absolutely because no one has ever had a conversation with me about what makes a healthy relationship vs. an unhealthy relationship. / Absolutamente porque nunca nadie ha tenido una conversación conmigo sobre lo que hace que una relación sea saludabl
If you attended this program / meeting / event what would you want to learn about relationships? / Si asistiera a este programa / reunión / evento, ¿qué le gustaría aprender sobre las relaciones?
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How to set and keep boundaries / Cómo establecer y mantener límites
What is Self love / Qué es el amor propio
How to have a better relationship with myself / Cómo tener una mejor relación conmigo mismo
How to have a healthy romantic relationship / Cómo tener una relación romántica sana
All of the above / Todo lo anterior
Do you think a program centered around personal healing, self-worth, and relationships is needed in this community? / ¿Crees que en esta comunidad se necesita un programa centrado en la sanación personal, la autoestima y las relaciones?
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Yes, especially in the BIPOC community / Sí, especialmente en la comunidad BIPOC
Yes, especially for emotional, spiritual, sexual, and physical healing / Sí, especialmente para la curación emocional, espiritual, sexual y física.
Yes, especially for proactive services in promoting healthy relationships / Sí, especialmente para servicios proactivos en la promoción de relaciones saludables.
All of the above / Todo lo anterior
What do you need guidance and support in the most right now? / ¿Qué es lo que más necesita orientación y apoyo en este momento?
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Understanding who I am, my worth and being able to execute that with my actions / Entendiendo quién soy, mi valor y ser capaz de ejecutar eso con mis acciones.
Setting boundaries / Establecer límites
Understanding the difference between healthy vs unhealthy (relationships) / Comprendiendo la diferencia entre (relaciones) saludables y no saludables
All of the above / Todo lo anterior
What would prevent you from attending a program / meeting / event that discussed how to have a healthy relationship? / ¿Qué le impediría asistir a un programa / reunión / evento que discutiera cómo tener una relación saludable?
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Cost / Costo
Transportation / Transporte
Child Care / Cuidado de los niños
Language Barrier / Barrera del idioma
My partner / Mi compañero
Would you like to be informed when Single You Academy host a program / meeting / event that discusses how to have a healthy relationship? / ¿Le gustaría estar informado cuando Single You Academy organice un programa / reunión / evento que discuta cómo tener una relación saludable?
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Yes Please! / Si por favor!
No
If you said yes please leave the best way to get a hold of you example; phone number or the best email you have. / Si dijiste que sí, deja la mejor forma de contactarte; número de teléfono o el mejor correo electrónico que tengas.
Anything else you want to share with us about your and/or your past or current relationships? / ¿Algo más que quieras compartir con nosotros sobre tu y / o tus relaciones pasadas o actuales?
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