EmailMe Form - Single You Academy in Español

Date / Fecha *

MM / DD / YYYY

Name / Nombre *

Age / Edad *

What do you (race) identify as? / Como se identifica(raza)? *

Black or African American / Negra(o) o afroamericana(o)

Hispana(o), latina(o) o mexicoamericana(o)

Bi-Racial

Asian or Indian American / Asiática(o) o india americana(o)

Native American / Nativa americana(o)

White / Blanca(o)

Other / Otra(o)

Do you identify as one of the following? / ¿Se identifica como uno de los siguientes? *

Female / Mujer

Male / Hombre

Transgender / Transgénero

Non-binary / No binaria(o)

Now let's talk about your past relationship(s) and/or current relationship. / Ahora hablemos de su(s) relación(es) pasada(s) y / o relación actual. *

I'm single / Soy soltera(o)

I'm in a relationship / Estoy en una relación

I'm married / Estoy casada(o)

Would you say you're good at setting boundaries in your relationship(s)? (past or
present) / ¿Dirías que eres bueno estableciendo límites en tu(s) relación(es)? (pasado o presente) *

No

Yes / Si

Not really / Realmente no

Would you say your current relationship and/or past relationships have been: / Diría que su relación actual y / o relaciones pasadas han sido: *

So happy and fulfilling / Tan feliz y satisfactorias

Just ok / no estában mal

Heavy and physically hurtful / Pesada y físicamente dañosa

A burden on me emotionally and more / Una carga para mi emocionalmente y mas

Would you say in your relationship(s) (past or present) you: / Diría que en su(s) relación(es) (pasada o presente) usted: *

Passed up Red Flags / ignoro banderas rojas

Fell for potential / Cayó por potencial

Minimized yourself / Se minimiza

Walked on eggshells / Caminó sobre cáscaras de huevo

Hoped they would change but they never did / Esperaba que cambiaran pero nunca lo hicieron

All of the above / Todo lo anterior

In this statement "relationships are hard" -- do you clearly understand the difference between healthy hard vs. dysfunctional? / En esta afirmación, "las relaciones son difíciles", ¿comprende claramente la diferencia entre lo saludable y lo disfuncional? *

Yes / Si

No

Not really / Realmente no

Would you attend a program/meeting/event that discussed how to have healthy relationships? / ¿Asistiría a un programa / reunión / evento que discutiera cómo tener relaciones saludables? *

Yes / Si

No

Absolutely because no one has ever had a conversation with me about what makes a healthy relationship vs. an unhealthy relationship. / Absolutamente porque nunca nadie ha tenido una conversación conmigo sobre lo que hace que una relación sea saludabl

If you attended this program / meeting / event what would you want to learn about relationships? / Si asistiera a este programa / reunión / evento, ¿qué le gustaría aprender sobre las relaciones? *

How to set and keep boundaries / Cómo establecer y mantener límites

What is Self love / Qué es el amor propio

How to have a better relationship with myself / Cómo tener una mejor relación conmigo mismo

How to have a healthy romantic relationship / Cómo tener una relación romántica sana

All of the above / Todo lo anterior

Do you think a program centered around personal healing, self-worth, and relationships is needed in this community? / ¿Crees que en esta comunidad se necesita un programa centrado en la sanación personal, la autoestima y las relaciones? *

Yes, especially in the BIPOC community / Sí, especialmente en la comunidad BIPOC

Yes, especially for emotional, spiritual, sexual, and physical healing / Sí, especialmente para la curación emocional, espiritual, sexual y física.

Yes, especially for proactive services in promoting healthy relationships / Sí, especialmente para servicios proactivos en la promoción de relaciones saludables.

All of the above / Todo lo anterior

What do you need guidance and support in the most right now? / ¿Qué es lo que más necesita orientación y apoyo en este momento? *

Understanding who I am, my worth and being able to execute that with my actions / Entendiendo quién soy, mi valor y ser capaz de ejecutar eso con mis acciones.

Setting boundaries / Establecer límites

Understanding the difference between healthy vs unhealthy (relationships) / Comprendiendo la diferencia entre (relaciones) saludables y no saludables

All of the above / Todo lo anterior

What would prevent you from attending a program / meeting / event that discussed how to have a healthy relationship? / ¿Qué le impediría asistir a un programa / reunión / evento que discutiera cómo tener una relación saludable? *

Would you like to be informed when Single You Academy host a program / meeting / event that discusses how to have a healthy relationship? / ¿Le gustaría estar informado cuando Single You Academy organice un programa / reunión / evento que discuta cómo tener una relación saludable? *

Yes Please! / Si por favor!

No

If you said yes please leave the best way to get a hold of you example; phone number or the best email you have. / Si dijiste que sí, deja la mejor forma de contactarte; número de teléfono o el mejor correo electrónico que tengas.

Anything else you want to share with us about your and/or your past or current relationships? / ¿Algo más que quieras compartir con nosotros sobre tu y / o tus relaciones pasadas o actuales?