EmailMe Form - Formulir Atas Keberatan Informasi

Nomor Pedaftaran Informasi *
Nama Pemohon Informasi *
Tujuan Penggunaan Informasi *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Nama Pemohon *
Alamat Pemohon *
Nomor Telepon / Handphone *
Alasan Keberatan :
Permohonan informasi ditolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang diberikan
Hari / Tanggal Tanggapan Atas Keberatan Akan Diberikan *
MM / DD / YYYY

Powered by

EMF Online Payment Form