EmailMe Form - BrainWAVE Pediatric Program Membership Form

Which language do you prefer for our communications? /
Quelle langue préférez-vous pour nos communications? *

English

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Guardian(s) Information / Information du tuteur *

First Last

Date of Birth / Date de naissance *

MM / DD / YYYY

Email / Courriel *

Phone / Téléphone *

### - ### - ####

Address / Adresse *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

To help us complete your family’s profile, is there another parent or guardian we should include? /
Pour nous aider à compléter le profil de votre famille, y a-t-il un autre parent ou tuteur que nous devrions inclure? *

Yes / Oui

No / Non

Additional Parent/Guardian Details: Please provide the full name, date of birth, and email address for each additional adult. /
Informations supplémentaires sur les parents/tuteurs : Veuillez fournir le nom complet, la date de naissance et l'adresse e-mail de chaque adulte supplémentaire.

Patient/Survivor Name / Nom du patient/survivant *

First Last

Date of Birth / Date de naissance *

MM / DD / YYYY

To ensure your family’s profile is complete, are there any additional siblings we should include? / Pour nous assurer que le profil de votre famille est complet, y a-t-il d’autres frères ou sœurs que nous devrions inclure? *

Yes / Oui

No / Non

Additional Sibling Details: Please provide the full name and date of birth for each additional youth/adolescent. /
Informations supplémentaires sur les frères et sœurs : Veuillez fournir le nom complet et la date de naissance de chaque jeune/adolescent supplémentaire.

Kids Up Front

Kids Up Front is a charitable organization committed to making sure all children and youth (18 and under) have access to fun and enriching experiences. With chapters in Vancouver, Edmonton, Calgary, Toronto, Ottawa, and Atlantic Canada, they connect families with opportunities to attend a wide range of events.

Through our partnership with Kids Up Front, we’re excited to share these incredible opportunities with you.

Please visit Kids Up Front, for more information.
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Kids Up Front est un organisme de bienfaisance qui s'engage à faire en sorte que tous les enfants et les jeunes (18 ans et moins) aient accès à des expériences amusantes et enrichissantes. Présent à Vancouver, Edmonton, Calgary, Toronto, Ottawa et dans les provinces de l’Atlantique, il permet aux familles de profiter d’un large éventail d’événements.

Grâce à notre partenariat avec Kids Up Front, nous sommes ravis de pouvoir vous offrir ces formidables occasions.

Pour en savoir plus, veuillez visiter le site de Kids Up Front.

Are you interested in receiving opportunities from Kids Up Front? / Souhaitez-vous recevoir des occasions offertes par Kids Up Front? *

Yes

No

What types of opportunities would you be most interested in? / Quels types d’occasions vous intéressent le plus?

How did you hear about the BrainWAVE program? / Comment avez-vous entendu parler du programme GOcervo?

Advertising / Publicité (journal, magazine, etc.)

Poster / Affiche

Family Member/Friend / Bouche à oreille – Collègue, ami ou famille

Brain Tumour Foundation of Canada website / Site Web de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales

Referral from Physician/Health Care Professional/Treatment Center / Référence d'un médecin / professionnel de la santé / centre de traitement

Social Media / Médias sociaux (Facebook, etc.)

Other / Autre

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