EmailMeForm
KEJAR PAKET B AL-AZHAR
Ujian Kesetaraan Pendidikan Paket B (SMP)
DATA IDENTITAS CALON SISWA
Nama Lengkap
*
No. NIK (KTP)
*
isikan nomor NIK sesuati yang tertera pada KTP / KK
Tempat Tgl. Lahir
*
misal: Banyuwangi, 17 Agustus 1945
Jenis Kelamin
*
Pilih Salah Satu
Laki-laki
Perempuan
Agama
*
Pilih Salah Satu
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Kewarganegaraan
*
Anak Ke-
*
Alamat Lengkap Siswa
*
Isi alamat lengkap Sesuai Tanda Pengenal/KTP
Asal Sekolah
*
NISN
Nomor Induk Siswa Nasional (10 digit) / dapat menyusul
Lulus SD Sederajat Thn
*
No. Telp / HP
*
Email
bila ada
Upload Foto 3x4
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
Upload Scan Ijazah yang sudah dilegalisir
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
Upload Scan FC KK (Kartu Keluarga)
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah Kandung
*
No. NIK (KTP)
*
isikan nomor NIK sesuati yang tertera pada KTP / KK
Tahun Lahir
*
misal 1980
Pekerjaan Ayah
Pilih Salah Satu
Wiraswasta
Petani
Buruh
Pedagang
Guru
Pegawai Swasta
PNS
Tidak Bekerja
Lain-lain
Pendidikan Terakhir
Pilih Salah Satu
SD
SMP
SMA
S1
Nama Ibu Kandung
*
No. NIK (KTP)
*
isikan nomor NIK sesuati yang tertera pada KTP / KK
Tahun Lahir
*
misal 1980
Pekerjaan Ibu
Pilih Salah Satu
Wiraswasta
Petani
Buruh
Pedagang
Guru
Pegawai Swasta
PNS
Ibu Rumah Tangga
Tidak Bekerja
Lain-lain
Pendidikan Terakhir
Pilih Salah Satu
SD
SMP
SMA
S1
Nama Wali Siswa
*
Alamat Lengkap Wali
*
Isi alamat lengkap Sesuai Tanda Pengenal/KTP
Kota/ Kabupaten
*
Tekan "Submit" Ketika selesai mengisi Formulir. Pastikan semua kolom terisi.
Persyaratan Fisik (Ijazah Asli SMP & Foto) bisa menyusul. Atau kirim via Ekspedisi (Pos, JNE, Tiki, dll)
Powered by
EMF
Online HTML Form
Report Abuse
