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ENCUESTA EPIVIGILA DE SALUD COVID-19
Este cuestionario es una herramienta para la detección temprana ante la sospecha por COVID-19, y debe ser completado a mitad de la jornada laboral, antes de la ejecución de las actividades
FECHA:
*
DD
/
MM
/
YYYY
NOMBRE COMPLETO:
*
RUT
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N° Contrato/Empresa
*
Cargo/Turno
1.- ¿Has presentado alguno de los siguientes síntomas?
NO
LEVE
MEDIO
MOLESTO
Fiebre (37,8°C)
Tos
Dificultad Respiratoria
Dolor de cabeza
Dolor muscular
Dolor de garganta
Diarrea
Perdida de olfato
Perdida del gusto
Calofríos
Aumento de la frecuencia respiratoria
Congestión Nasal
Debilidad general o fatiga
Anorexia o nauseas o vomitos
Dolor Torácico
SI
NO
¿Usted mantiene estrictamente durante el turno el orden e higiene de la habitación?
¿Has tenido contacto DIRECTO Y/O INDIRECTO de algún familiar o ha recibido un llamado telefónico que tenga un resultado PCR positivo o este a la espera de resultado?
¿Usted aplica estrictamente las medidas del Protocolo COVID-19 referente al distanciamiento físico, lavado de manos y uso correcto de mascarilla en todo momento?
¿Usted evita las reuniones sociales y cumple con la prohibición de no fumar en grupo?
Mencione a las personas con quien trabajas (cuadrilla) durante la jornada laboral
Declaro que lo indicado en este formulario es real y puede ser utilizado para informar a la Autoridad Sanitaria en caso de que yo tuviera síntomas de COVID-19.
