EmailMe Form - FORMULAIRE BILAN SANTÉ

Nom *

Téléphone *

### - ### - ####

Votre courriel *

Dans quel groupe d'âge vous situez-vous?

Comment décririez-vous votre santé?

Êtes-vous motivé à perdre du poids?

Oui

Non

Ne s'applique pas

Si oui, combien de livres désirez-vous perdre?

Avez-vous essayé d'autres méthodes avant? Si oui, lesquelles.