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Formulaire d'inscription - GOcervo - MONTRÉAL
Veuillez compléter les champs ci-dessous afin de vous inscrire à la visite du Planétarium de Montréal. Nous communiquerons avec vous dès que possible afin de confirmer votre inscription. Prenez note que le nombre de places est limité.
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Nom du 2e parent qui sera présent:
Téléphone:
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-
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Courriel:
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Adresse:
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Adresse
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pays
Nom de l'enfant atteint de tumeur cérébrale (doit être âgé de moins de 19 ans):
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Prénom
Nom
Âge de l'enfant:
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Type de tumeur dont votre enfant est atteint(e):
Maligne
Non maligne
Grade mixte
Inconnu/Non disponible
Nom du frère ou de la soeur qui sera présent (doit être âgé de moins de 19 ans):
Prénom
Nom
Âge:
Nom du frère ou de la soeur qui sera présent (doit être âgé de moins de 19 ans):
Prénom
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Âge:
Nombre total de membres de la famille INCLUANT l'enfant atteint de tumeur cérébrale qui assisteront à l'activité (parents et frères/soeurs uniquement):
Veuillez spécifier toute restriction alimentaire:
Veuillez indiquer toute restriction quand à la mobilité:
Comment avez-vous entendu parler de cet événement?
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Publicité (journal, magazine, etc.)
Affiche
Bouche à oreille – Collègue, ami ou famille
Site Web de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales
Médias sociaux (Facebook, etc.)
Courriel de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales
Autre
J'aimerais partager l'histoire de ma famille dans les médias et/ou en ligne sur le site de la fondation.
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Oui
Non
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