EmailMeForm
subject
Demografické a kontaktní údaje
Příjmení a jméno ženy
*
Datum Narození
*
DD
/
MM
/
YYYY
Email
*
Telefon
*
Obec, město
*
Údaje k cyklu, ve kterém došlo k početí
Datum prvního dne posledních měsíčků (p.m.)
*
DD
/
MM
/
YYYY
Jedná se o sledovaný cyklus číslo
*
Plodné období dle našeho vyhodnocení začalo v den cyklu číslo
nevíme
Plodné období dle našeho vyhodnocení skončilo v den cyklu číslo
Upřesnění konce plodného období
ráno
večer
nevíme
Nechráněné pohlavní styky byly ve dny
Tzv. „chráněné“ pohlavní styky s použitím kondomu byly ve dny
Tzv. „chráněné“ pohlavní styky s použitím přerušované soulože byly ve dny
Další průběh těhotenství
Těhotenství probíhá, stanovený pravděpodobný termín porodu na
*
DD
/
MM
/
YYYY
Těhotenství bylo ukončeno porodem dne
DD
/
MM
/
YYYY
Průběh porodu
spontánně
vyvolávaný (indukovaný) porod (pokdu víte, případně upřesněte)
porod, kdy byly posilovány kontrakce
jednalo se o operační porod: císařský řez, použití kleští, VEX… (vypište)
Upřesnění průběhu porodu
Komplikace porodu a poporodního období
Těhotenství bylo ukončeno dříve potratem dne
DD
/
MM
/
YYYY
Typ potratu
Spontánní - začal krvácením
Tzv. zmlklé těhotenství
Umělý potrat
Bylo zjištěno a odoperováno mimoděložní těhotenství
DD
/
MM
/
YYYY
Záznam cyklu, ve kterém došlo k neplánovanému početí
další doplňující údaje dle Vašeho uvážení
Souhlas s uložením osobních údajů (dat) pro vnitřní potřebu CENAP.
*
Souhlasím
Powered by
EMF
HTML Contact Form
Report Abuse