Request for consultation -- PVN&D (APEX)
Post-vaccination, neurological & developmental problems in children. Length of consultation up to 1 hr, cost $60.00
***Żądanie konsultacji -- problemy poszczepienne, neurologiczne i rozwojowe u dzieci. Długość konsultacji do 1 godz., koszt US$60.00
***Demande de consultation -- Problèmes post-vaccination, neurologiques et de développement chez les enfants. Durée de la consultation jusqu'à 1 h, coûte US$60,00
***Antrag auf Konsultation - nach der Impfung, neurologische und Entwicklungsstörungen bei Kindern. Länge der Beratung bis zu 1 Stunde, kostet US$60,00
  • 1. Contact Information

  • Kontakt: imie i nazwisko --- Nom du contact: nom et prénom --- Kontakt Name: Vor-und Nachname
  • Numer telefonu --- Numéro de téléphone --- Rufnummer
  • Miejscowosc i kraj, Ville et pays, Stadt und Land
  • Pokrewienstwo z pacjentem --- parenté avec le patient --- Verwandtschaft mit dem Patienten
  • 2. Patient Information

  • Pacjent: imie i nazwisko --- Patient: nom et prénom --- Patient: Vor-und Nachname
  • Płeć --- sexe --- Geschlecht
  • Wiek --- âge --- Alter
  • Jak dlugo chory? --- Combien de temps malade? --- Wie lange krank?
  • Czy objawy sie pojawily po szczepieniu? --- Symptômes ne semblent suivant la vaccination? --- Haben Symptome nach der Impfung?
  • If "3-in-1", count 3, if "5-in-1" count 5, etc...,
    Ile szczepionek podano? (Jezeli 3 w jednej, policz 3, 5 w jednej, policz 5, etc...) --- Combien de vaccins sont donnés? (Si 3 dans un, comptent 3, 5 en un, compter 5, etc ...) --- Wie viele Impfstoffe gibt es? (Wenn drei in einem, zählen 3, 5 in einem, fünf zählen, etc ...)

  • Give number and name, i.e. 5th vaccine, MMR
    Po ktorym szczepieniu symptomy sie pojawily? Podac po ktorej szczepionce i nazwe, np 5ta szczepionka, MMR) --- Après quoi, les symptômes de vaccination ont eu lieu maintenant? Veuillez indiquer le numéro et le nom, c'est à dire 5 vaccin MMR) --- Nach dem jetzt Impfung Symptome aufgetreten? Geben Sie Nummer und Name, das heißt 5. Impfstoff, MMR)
  • Czy nastapilo zatrzymanie w rozwoju lub regres? -- Développement patient n'a arrêté ou régressé? -- Haben Patienten Entwicklung gestoppt oder zurückgegangen?
  • Podaj najbardziej charakterystyczne objawy --- Entrez les symptômes les plus caractéristiques --- Geben Sie die charakteristischen Symptome
  • Czy pojawily sie alergie? -- Enfant at-développer des allergies? -- Haben Patienten Entwicklung gestoppt oder zurückgegangen?
  • Proszę wymienić alergie --- S'il vous plaît noter les allergies. --- Bitte Liste Allergien.
  • Czy pacjent jest leczony? --- Le patient est traité? --- Wird der Patient behandelt?
  • Wynik leczenia --- résultat --- Ergebnis
  • Czy pacjent uczęszcza/uczęszczał na terapie? --- Est/était malade assiste à une thérapie? --- Ist/war Patient bei der Therapie?
  • Rezultat terapii?--- Résultats de la thérapie? --- Therapieergebnisse?
  • Czy pacjent jest na diecie? --- Le patient est sur un régime alimentaire? --- Ist Patient auf einer Diät?
  • Problemy przy porodzie? --- Les événements indésirables lors de l'accouchement? -- Unerwünschte Ereignisse bei der Lieferung?
  • Jakie? --- Quoi? --- Was?
  • Rodzice zaniepokojeni wygladem dziecka. -- Les préoccupations concernant l'apparence de l'enfant. -- Die Besorgnis über Kinder Aussehen
  • Proszę opisać co niepokoi w wyglądzie dziecka (wysypki, znamiona, mała waga, niski wzrost itp.)
    -- S'il vous plaît décrire ce soucis dans l'apparition de l'enfant (éruptions, taches de naissance, poids léger, faible croissance, etc.)
    -- Bitte beschreiben Sie, welche Sorgen in der Erscheinung des Kindes (Ausschlag, Muttermal, geringes Gewicht, geringes Wachstum, etc.)
  • Czy dziecko było leczone antybiotykami? Jesli tak, ile razy? -- Enfant a été traitée avec des antibiotiques? Si oui, combien de fois? -- Kind wurde mit Antibiotika behandelt? Wenn ja, wie oft?
  • How do you rate your child in following categories?

    Jak Pan/Pani ocenia swoje dziecko w nastepujacych kategoriach? --- Comment évaluez-vous votre enfant dans les catégories suivantes? --- Wie Sie Ihr Kind in den folgenden Kategorien zu bewerten?
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    Discours - mots simples
    Speech - einzelne Wörter
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    Discours - Sentences et d'articulation
    Rede - Sätze und Artikulation
    Mówienie pełnymi zdaniami -- wypowiadanie się
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    Contact avec les yeux
    Augenkontakt
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    Coordination œil-main
    Hand-Auge-Koordination
    Koordynacja ruchu ręka-oko
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    L'équilibre debout et à marcher
    Gleichgewicht Stehen und Gehen
    Zachowanie równowagi stojąc i chodząc
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    Comprendre des instructions
    Verständnis Instruktionen
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    Capacité de suivre les instructions
    Fähigkeit, Anweisungen zu befolgen
    Zdolnosc wykonywania polecen
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    Konzentration, Fokus
    Koncentracja, skupienie uwagi
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    Les habitudes de sommeil
    Schlaf-Muster
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