EmailMe Form - Formulaire d'inscription aux groupes de soutien

Inscription à un groupe virtuel :

Inscription au groupe local :

Prenez note que vue la situation actuelle, certains de ces groupes se rencontrent de manière virtuelle ou sont en pause présentement. Un membre de notre équipe de soutien communiquera avec vous si le groupe auquel vous vous êtes inscrit est actuellement en pause, afin de vous recommander un groupe alternatif.

Inscription à un groupe pour les proches aidants :

Nom du participant : *

Prénom Nom

Téléphone : *

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Courriel : *

Adresse : *

Adresse Adresse ligne 2 ville Etat / Province / Région Code postal / pays

Contact d'urgence (lors des rencontres) : *

Prénom Nom

Téléphone du contact d'urgence : *

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Les informations suivantes nous aident à mieux servir les membres de notre communauté :

(Veuillez prendre note que nous ne vendrons ni partagerons aucun de ces informations.)

Je suis un(e) : *

Année de naissance :

Comment avez-vous entendu parler de nous? *

Veuillez indiquer votre type de tumeur, si vous êtes un patient ou survivant (à des fins statistiques).

Maligne

Non-Maligne

Mixte

Inconnu/En attente de pathologie

Restez en contact grâce à nos infolettres

Veuillez cocher toutes les options désirées (vous pouvez vous désinscrire à tout moment).

Inscriptions à nos infolettres :

InfoCervo: Des nouvelles en français (format électronique - 6 fois par an)

eBrainstorm: Nouvelles sur les donateurs, les bénévoles, etc. en anglais (format électronique - 8 fois par an)

Peace of Mind: Soutien et ressources pour les personnes touchées par une tumeur cérébrale en anglais (format électronique) - 4 fois par an)