EmailMe Form - FORM PENDAFTARAN JAMAAH/AGEN PT.ARMINAREKA PERDANA

Nama Lengkap *

Nama Panggilan *

Tanggal Lahir *

DD / MM / YYYY

Nomor KTP / SIM

Alamat Sesuai KTP *

Tuliskan lengkap dengan data RT/RW serta Kecamatan

Kode POS

Kota / Kabupaten *

Provinsi *

Alamat Pengiriman Paket

Biarkan kosong jika sama dengan alamat KTP

Paket Pilihan *

Rencana Pembayaran ke Rekening PT. Arminareka Perdana *

Bank BCA. No. Rek. 751-0172-820

Bank Mandiri. No. Rek. 156-000-140-8550 (Rupiah)

Bank Mandiri. No. Rek. 156-000-140-8576 (US$)

Bank Syariah Mandiri. No. Rek. 069-003-8383

Bank BNI. No. Rek. 014-775-2748

Bank BRI. No. Rek. 0528-01-0000-88-303

Catatlah Rekening Bank yang Anda Pilih untuk Transfer

Handphone *

Telepon Rumah

Telepon Kantor

Agama *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Nama Ahli Waris *

Hub. dengan Ahli Waris *

Contoh : Anak, Istri, Saudara kandung, Orang Tua dll

Ukuran Baju Koko atau Mukena *

Nomor Rekening Bank

Nama pada Rekening Bank

Tuliskan sama persis seperti pada buku rekening Anda

Nama Bank

Contoh : BCA, Mandiri Syariah, BRI, dll

Email

Nama Referensi *

Nomor Referensi *

Catatlah Nama Referensi dan Nomor Referensi, karena diperlukan untuk Submit data Anda ke Kantor Pusat.

NOTE *