EmailMe Form - 2022年度 1学期親子教室

参加者氏名（ローマ字）Applicant Name in English *

First Last

参加者氏名（日本語）Applicant Name in Japanese

First Last

参加者氏名（ふりがな）Applicant Name in Furigana

First Last

参加者生年月日 Applicant Date of Birth *

MM / DD / YYYY

参加者の満での年齢（2022年4月2日時点）
Age (as of April 2, 2022) *

参加者の性別 Applicant Gender *

Male

Female

参加者国籍 Applicant Nationality *

参加者自宅住所 Applicant Home Address *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

参加者の顔写真のアップロード Applicant Profile Picture

参加者のアレルギー
Applicant has allergies *

有　Yes

無　No

アレルギーのある志願者は具体的にその種類を記して下さい。

保護者　Parent/Guardian

保護者と参加者との関係　
Relation to the student *

保護者　氏名（ローマ字）
Parent/Guardian 1 Name *

First Last

保護者　氏名（日本語）
Parent/Guardian 1 Name in Japanese

First Last

保護者　連絡先:携帯番号
Parent/Guardian 1 Cell Number *

### - ### - ####

保護者　連絡先:Eメール
Parent/Guardian 1 　Email Address *

保護者　自宅住所　
Parent/Guardian 1 Address Info

参加者とは異住所の場合のみ記入。
If the address is different from student, please fill out here.

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

保護者　勤務先名　Employer

保護者　勤務先電話番号　Business Tepephone

### - ### - ####

保護者　勤務先住所
Parent/Guardian Business Address Info

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

参加者と同伴される方について

同伴者が父母である。
A parent of the participant will attend the class. *

はい　Yes

いいえ　No

同伴者と参加者との関係
Relationship to the participant.

（例）シッター、祖父母など
ex. Babysitter, grandmother and so on.

同伴者の氏名
Name of the person who will attend the class with the participant.

First Last

同伴者のワクチン接種証明書のアップロード
Vaccination Certificate of the person who will come with the participant. *

＜お支払いのきまり＞
＊参加料の支払いは一括払いのみです、尚、返金はありません。

Payment Policy: The fee is one installment only. There is no refund.

＜出版物及びウェブサイトへの写真掲載＞
For Publication of Photos on Printed Matter and the School Web Site

リセ・ケネディ日本人学校ではホームページ、学校案内、新聞記事などに写真を掲載し子どもたちの活動の様子を紹介しています。尚、出版物やウェブサイトに（特別な場合を除き）参加者の名前がはっきりと掲載されることはありません。また、退校された後に写真が掲載されていることもあります。

The website and newspaper articles distributed by Lyceum Kennedy Japanese School help inform parents and interested parents about our school, posting students pictures. The website includes the school brochure, newspaper, newsletter and classroom articles. The pictures of students might be used even after the students left from school.

日系新聞やその他出版物、本校ウエッブサイト、本校SNSへの写真掲載に同意します。

Do you authorize Lyceum Kennedy to publish your child’s/children’s photos on educational or informative documents, newspaper, school website, or SNS? 　

*

はい　Yes

いいえ　No

<契約＞

Registration Contract

上記の参加者が親子教室に参加するにあたり、保護者または後見人として以下の事項について全責任を追うことを約束いたします。
1）参加料の支払い
2）参加者の学校方針と参加規定の遵守

I will take full responsibility for all following requirements as a parent or a guardian for the above-mentioned applicant upon your acceptance of the child.
1) Payment of the Tuition
2）Ensuring the student follows the school rules and regulations. *

保護者氏名 Parent/Guardian Name

保護者署名　Parent/Guardian Signature *

Clear

署名日　Date *

MM / DD / YYYY

保護者 Parent/Guardian

参加者と同伴される方について

<契約＞

保護者　Parent/Guardian