EmailMe Form - Application for Support/Statement of Income

Date *

MM / DD / YYYY

Data: Miesiąc, Dzień, Rok

Filer *

Self/We wlasnym imieniu

Father/Ojciec

Mother/Matka

Both parents/Obydwoje rodziców

Other family/Inny członek rodziny

Court, legal guardian/Sąd, opiekun prawny

Other/Inna osoba niz wym. powyżej

Osoba/y składające oświadczenie

If Other, who? *

Jeżeli inna osoba, kto? (nauczyciel, lekarz, terapeuta)

Person 1/Osoba 1

First and Last Name (1) *

First Last

Imię i nazwisko (1)

Address (1) *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Phone, country code, area code (1) *

Telefon, kod kraju, numer kierunkowy

Email (1) *

Confirm

Skype (1) (if available)

Person 2/Osoba 2

First and Last Name (2) *

First Last

Imię i nazwisko (2)

Address (2)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Phone, country code, area code (2)

Telefon, kod kraju, numer kierunkowy (2)

Email (2)

Confirm

Skype (2) (if available)

Income Information

Informacja o dochodach

Annual family income *

$ Dollars . Cents

Roczne dochody rodziny

Before taxes/After Taxes *

Before taxes/Brutto

After Taxes/Netto

Brutto/Netto

Number in the household/dependents *

Ilość osób w rodzinie (rodzice, dzieci, inni członkowie rodziny zamieszkujący razem na utrzymaniu osoby płacącej za leczenie)

Did you receive financial support, or a promise of, from other sources? *

Yes/Tak

No/Nie

Czy pacjent/ka otrzymał/a dodatkową pomoc finansową lub przyrzeczenie pomocy z innego źródła?
UWAGA. Otrzymanie wcześniejszej pomocy finasowej lub przyrzeczenia pomocy często pomaga w uzyskaniu pomocy z fundacji współpracujących z naszymi programami.

Financial support received from other sources

$ Dollars . Cents

Pomoc finansowa otrzymana z innych źródeł w przeliczeniu na dolary amerykanskie

Name of the source

Nazwa organizacji lub imię i nazwisko osoby wspierajacej finansowo leczenie.

Source's phone number

Numer telefonu organizacji/osoby wspierającej finansowo leczenie.

Additional information

Dodatkowe informacje

Signature/Podpis *

Clear

Please sign with mouse (or finger if tablet)
Prosimy podpisać myszką (lub palcem jeżeli tablet)