EmailMe Form - ABRIL WORKSHOP GDL

Inscripción al Evento

Nombre del Evento, Fecha y Lugar.
(debido a que tenemos varios eventos programados en fecha futuras es importante que nos señale claramente a cual se esta inscribiendo

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primero último

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Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Postal / Zip Code País

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Profesión u ocupación *

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Requiere Hospedaje en el lugar del Workshop?

Hospedaje hab individual $400
Hospedaje Hab. Doble $ 340 por persona (2 max)
Cena Sabado $145
Desayuno Sabado $145

Por qué medio se enteró de este Workshop *

Redes sociales, Web, email, publicación o en caso de haber sido referido por algún profesional, institución o persona conocida por favor facilítenos su nombre para poder agradecerle personalmente.

1) Describa por que esta Interesado en este Workshop y sus razones para participar

2) Describa cual ha sido el camino en su busqueda y su práctica espiritual hasta el momento

3) Describa cualquier experiencia previa que haya tenido en counseling espiritual, psicoterapia, plantas de poder u otro trabajo de crecimiento personal

Las sesiones de Respiración Holotrópica están pensadas para ser una experiencia de crecimiento personal y no deben ser vistas como un sustituto de psicoterapia. La Respiración Holotrópica puede involucrar experiencias catárticas acompañanadas de una fuerte liberación emocional y física. Este retiro no es apropiado para mujeres embarazadas, gente con problemas cardiovasculares, hipertensión severa, algunas condiciones psiquiátricas diagnosticadas, cirugías o fracturas recientes, enfermedades infecciosas agudas, epilepsia o emergencia espiritual activa. Si tiene alguna duda sobre si debería de participar, es esencial que lo consulte con su médico o terapeuta así como con los organizadores del Módulo antes de asistir. Las respuestas a a cada una de las preguntas itiene el proposito de ayudarle y a los facilitadores y se mantiene en estricta confidencialidad. *

	SI	NO
4 Dolor de Cabeza Crónico/severo
5 Embarazo
6 Problemas de Crculación
7 Sufrido un ataque cardiaco
8 Embolia en la familia
9 Presión Alta o Baja
10 Operaciones recientes
11 Fracturas o luxaciones pasadas o Recientes
12 Lesiones o heridas físicas
13 Padecimiento Mental diagnosticado
14 Hospitalización Psiquiátrica
15 Ideas o tentativa de suicidio
16 En terápia actualmente
17 Esta tomando algn medicamento
18 Sufre de Epilepsia
19 Enfermedad Infecciosa o Contagiosa
20 Osteoporosis
21 Glaucoma o desprendimiento de Retina
22 Asma
23 Limitaciones físicas
24 Covid, Post Covid, Vacuna Covid 19

Si contestó que "sí" a cualquiera de estas preguntas, es esencial que explique detenidamente los detalles específicos de cada condición marcada.

Por favor señalice con la letra correspondiente cada condición a detallar.

24 Como transcurrió su periodo de Gestación

Normal, de riesgo, en reposo, a termino, prematuro, posmaduro, etc. Sea explicito.

25 Hubo enfermedad por parte de la madre o de algun familar, su mama estuvo sometida a algún tipo de presión emocional?

Que tipo de enferemedad , presion y quien la sufrio,comparta los antecedentes.

26 Que tipo de parto tuvo: Natural, Cesarea, se utilizo anestesia, general o bloqueo, se utilizaron forceps?

Describa las condiciones su nacimiento al momento del parto y cualquier otro detalle que considere importante.

Persona de contacto en caso de Emergencia

Nombre
Tel/Cel.

POR FAVOR LEA Y FIRME LA SIGUIENTE DECLARACIÓN:

Por medio de la presente confirmo que he leído y comprendido la información de la ficha Médica. Doy fe de haber contestado completa y honestamente, y que no he omitido inguna información importante. Mi salud general hasta donde sé, es buena.

Afirmo estar totalmente informado/a, asumiendo toda la responsabilidad de mi participación en esta sesion o sesiones.

Nombre
Fecha y lugar

Entendido y Aceptado

DECLARATORIA COVID

PARA PODER PARTICIPAR EN ESTE WORKSHOP Y PARA LA SEGURIDAD DE TODOS. LOS PARTICIPANTES INSCRITOS SE COMPROMETEN A QUE EN CASO DE PRESENTAR SINTOMAS EN LOS 8 DIAS PREVISO AL WORKSHOP INFORMAR A LA COORDINACION, REALIZARSE Y PRESENTAR LA PRUEBA DE NO CONTAGIO, PARA PODER PARTICIPAR.

EL ENVIO DE ESTA FORMA SERA TOMADO COMO FIRMA DE COMPROMISO.
ASI MISMO, POR FAVOR LEA Y FIRME LA SIGUIENTE DECLARACIÓN:

Confirmo que he leído y comprendido la información de la ficha Médica. Doy fe de haber contestado completa y honestamente, y que no he omitido ninguna información importante. Mi salud general hasta donde sé, es buena.

Afirmo estar totalmente informado/a, asumiendo toda la responsabilidad de mi participación en esta sesión, liberando a los organizadores de cualquier situación no prevista o informada por mi parte.

Nombre
Fecha y lugar

Entendido y Aceptado