EmailMe Form - FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU KELAS REGULER

Pilihan Kampus *

Program Studi Meruya *

Program Studi Menteng *

Program Studi Warung Buncit *

Biodata Diri

Identitas Diri *

Masukkan No KTP/KK/Paspor *

Nama Lengkap *

First Last

Jenis Kelamin *

Pria

Wanita

Status Sipil *

Agama *

Tempat (Kota) Lahir *

Date of Birth *

MM / DD / YYYY

Email *

silahkan mengisi email aktif

No Hp (WA) *

+62 08*********

Ukuran Almamater *

Alamat Rumah *

isi sesuai domisili (RT, RW, No Rumah)

Kota/Kabupaten *

Provinsi *

Kode Pos *

Biodata Akademik

Lulusan Terakhir *

Status Sekolah *

Tahun Masuk Sekolah *

MM / DD / YYYY

Tahun Lulus Sekolah *

MM / DD / YYYY

No NISN (No Induk Siswa Nasional) *

Asal Sekolah SMA/K/MA *

Asal Universitas *

Program Studi (D3/Pindahan) *

Kota/Kabupaten Asal Sekolah/Universitas *

Provinsi Asal Sekolah/Universitas *

Alamat Asal Sekolah/Universitas

Informasi Orang Tua/Wali

Nama Ayah Kandung *

Nama Ibu Kandung *

No Hp Ayah *

No Hp Ibu *

Tanggal Lahir Ayah *

MM / DD / YYYY

Tanggal Lahir Ibu *

MM / DD / YYYY

Penghasilan Orang Tua *

Jumlah Tanggungan Orang Tua *

Data Informasi Tambahan

Apakah saya penyandang Disabilitas/Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ? *

Jika Ya, silahkan deskripsikan Disabilitas/ABK seperti apa

Mendapatkan Informasi Universitas Buana dari mana ? *

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya kirimkan adalah benar adanya. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data tersebut dan bersedia dituntut secara hukum jika terjadi pemalsuan data.

*

Ya, Saya Setuju