EmailMe Form - 2023年度サマースクール参加申込フォーム　Updated One

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リセ・ケネディ日本人学校　Lyceum Kennedy Japanese School

2023年度サマースクール参加申込フォーム
Summer School 2023
Student Application Form

締切日：6月10日（土）
ただし、締切日前でも定員になり次第、申し込みを締め切ります。
兄弟姉妹で参加の場合は、個々に申し込みが必要です。
プログラムによっては締め切り日以降も参加可能な場合があります。Eメールにてお問い合わせください。JapaneseSchool@lyceumkennedy.org

Application due: June 10, 2023

https://jp.lyceumkennedy.org/summerschool

実施期間（計4週間）
第1週　7月 3 日（月）～　7月 7 日（金）
＊7月4日（火）はお休み
第2週　7月10日（月）～　7月14日（金）
第3週　7月17日（月）～　7月21日（金）
第4週　7月24日（月）～　7月28日（金）

参加者　Participant
参加者氏名（ローマ字）Applicant Name in English *
Last First
参加者氏名（漢字/かな表記）Applicant Name in Japanese
Last First
参加者氏名（読み仮名/カタカナ表記）Applicant Name in Yomigana
Last First
参加者生年月日 Applicant Date of Birth *
MM / DD / YYYY
参加者の性別 Applicant Gender *
Male
Female
参加者国籍 Applicant Nationality *
参加者の母語 Applicant Mother Language *
参加者自宅電話番号（半角記入）
Applicant Home Phone
### - ### - ####
参加者自宅住所 Applicant Home Address *

Street Address 1 Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
参加者の顔写真 Applicant Profile Picture *
兄弟姉妹の有無 Siblings *
はい（リセ・ケネディ日本人学校に在籍）Yes, s/he is (or they are) attending Lyceum Kennedy Japanese School
はい（リセ・ケネディ日本人学校には在籍していない）Yes, but s/he is (they are) not attending Lyceum Kennedy Japanese School
いいえ No
保護者 1 　Parent/Guardian 1
保護者1と参加者との関係　
Relation to the applicant *
保護者1 氏名（ローマ字）
Parent/Guardian 1 Name *
Last First
保護者1 氏名（日本語）
Parent/Guardian 1 Name in Japanese
Last First
保護者1 連絡先:携帯番号（半角記入）
Parent/Guardian 1 Cell Number *
### - ### - ####
保護者1 連絡先:Eメール（半角記入）
Parent/Guardian 1 　Email Address *
保護者1 自宅住所　
Parent/Guardian 1 Address Info

参加者とは異住所の場合のみ記入。
If the address is different from student, please fill out here.

Street Address 1 Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
保護者 2　Parent/Guardian 2
保護者2と参加者の関係　
Relation to the applicant
保護者2 氏名（ローマ字）
Parent/Guardian 2 Name
Last First
保護者2 氏名（日本語）
Parent/Guardian 2 Name in Japanese
Last First
保護者2 自宅住所　
Parent/Guardian 2 Address Info

参加者及び保護者 1とは異住所の場合のみ記入。
If the address of Parent/Guardian 2 is different from the address of Student or the address of Parent/Guardian 1, please fill out here.

Street Address 1 Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
保護者2 連絡先:携帯番号（半角記入）
Parent/Guardian 2 Cell Number
### - ### - ####
保護者2 連絡先:Eメール（半角記入）
Parent/Guardian 2 　Email Address
募集クラス
Offering Classes
内容については本校ウェブサイトをご覧ください。
https://jp.lyceumkennedy.org/summerschool
参加クラス（一つ選択してください）
Classes（Choose one） *
対面サマースクールのみ参加 Summer Class in person
オンラインサマースクール（個別指導）のみ参加　*小学生にのみ開講 Online Summer Class
対面とオンラインの2プログラムに参加 Both of the classes
対面サマースクール
対面サマースクールプログラム
Programs（Choose one） *
幼児クラス（月曜日～金曜日、ただし第1週の7月4日はお休み）Preschool Program
小学生クラス（月曜日～金曜日、ただし第1週の7月4日はお休み）Elementary Program
親子教室（週3回、月・水・金曜日、ただし第3週目は月・水・木曜日）Mommy and me
対面サマースクール　幼児クラス・小学クラス参加週
複数選択可
On site summer school for preschool & elementary students
Attending week(s) *
第1週（7/3~7/7） Week 1
第2週（7/10～7/14）Week 2
第3週（7/17～7/21）Week 3
第4週（7/24～7/28）Week 4
対面サマースクール　親子教室参加週
複数選択可
On site summer school for Pre-School students
Attending week(s) *
第1週（7/3・7/5・7/7) Week 1
第2週（7/10・7/12・7/14）Week 2
第3週（7/17・7/19・7/20）Week 3
第4週（7/24・7/26・7/28）Week 4
*第3週目のみ月・水・木に実施します。
Tシャツ購入希望枚数

Number of T-shirt you wish to purchase
幼児・小学生の参加者は、期間中、本校指定のTシャツを着用します。学校より参加児童全員に1枚進呈します。それ以上必要な場合は希望枚数を入力して購入してください。$14/1枚
All participants for Preschool and Elementary programs will wear the school's designated T-shirt. One T-shirt will be provided by the school. If you need more than that, please enter the number of T-shirts you wish to purchase. $14/a T-Shirt
アフターケア
Aftercare (until 17:30)
放課後のアフターケア希望者は参加する週とお迎えの時間を選択してください。 If you would like to receive after-school care, please select your preferred week and the pick-up time.

Week 1 (7/3～7/7） Week 2（7/10～7/14） Week 3（7/17～7/21） Week 4（7/24～7/28）

16:30 Pick-up

17:30 Pick-up
オンラインサマースクール

オンラインサマースクール個別指導参加（対象：小学生）希望の日時を選択してください。複数選択可 Online summer school for elementary students. Attending hour(s)

	1コマ目 9:00~9:50 am	2コマ目 10:00~10:50 am	3コマ目 11:00~11:50 am
第1週　7月3日（Mon）July 3
7月5日（Wed）July 5
7月6日（Thu）July 6
7月7日（Fri）July 7
第2週　7月10日（月）July 10
7月11日（火）July 11
7月12日（水）July 12
7月13日（木）July 13
7月14日（金）July 14
第3週　7月17日（月）July 17
7月18日（火）July 18
7月19日（水）July 19
7月20日（木）July 20
7月21日（金）July 21
第4週　7月24日（月）July 24
7月25日（火）July 25
7月26日（水）July 26
7月27日（木）July 27
7月28日（金）July 28

オンラインサマースクール個別指導<日本語上達クラス>　参加費
Online summer school tuition for elementary school student *

参加総合計回数　Total number of class(es) to attend
幼児と同伴者の関係
Relation of the attenant to the applicant *
母親 Mother
父親 Father
ベビーシッター Babysitter
祖父母 Grandfather / Grandmother
その他 Other
幼児と参加する同伴者の氏名（ローマ字）Name of the person who attends the applicant in English. *
Last First
幼児と参加する同伴者の氏名（日本語）Name of the person who attends the applicant in Japanese.
Last First
アレルギーの有無
Allergies *
ある / Yes
ない / No
アレルギーの種類　
Type of Allergies *
<出版物及びウェブサイトへの写真掲載>
For Publication of Photos on Printed Matter and the School Web Site

リセ・ケネディ日本人学校ではホームページ、学校案内、新聞記事、SNS（Facebook/Instagram）などに写真を掲載し子どもたちの活動の様子を紹介しています。尚、出版物やウェブサイトに（特別な場合を除き）生徒の名前がはっきりと掲載されることはありません。また、生徒の退校された後に写真が掲載されていることもあります。

Website and newspaper articles distributed by the Lyceum Kennedy Japanese School help inform current and interested parents about us by posting students' pictures. These may appear on the school brochure, newspaper, newsletter and social media (Facebook/Instagram). Pictures of students may remain even after the students are no longer in the school.

ホームページ、学校案内、新聞記事、SNS（Facebook/Instagram）などへの写真掲載に同意します。

Do you authorize Lyceum Kennedy to publish your child’s/children’s photos on educational and informative documents, newspaper articles, the school website, and Facebook/Instagram? *
はい / Yes
いいえ / No
＜お支払いのきまり＞

・申し込みをキャンセルされる場合、返金はありませんので、十分にお考えの上お申し込みください。
・参加開始日までに納金の確認が取れていない場合、参加をお断りすることがあります。
・小切手がバウンス（不渡り）した場合、手数料として$40 を申し受けます。

＜参加に関する注意事項＞
・参加児童生徒が集団生活やオンライン学習に支障をきたす場合は、何らかの対応を取らせていただくことがあります。ご了承ください。

- No refund after completed registration.
- An applicant cannot take courses without full tuition payment.
- $40 will be charged for the bounced check.
- A student may not be permitted access to a class if he/she has caused a disturbance.
オンライン/対面サマースクール参加に関する注意事項と費用に関する規定をすべて了承の上、上記の通り申し込みます。

I hereby register for the Online/In Person Summer School Program with my child. I have read and will comply with the policy and conditions. *
保護者氏名 Parent/Guardian Name
保護者署名　Parent/Guardian Signature *
Clear
署名日　Date *
MM / DD / YYYY
以下の質問は今後の学校運営の参考にさせていただくものです。

ご協力ください。

The following question will be used as a reference for future school management.
リセ・ケネディ日本人学校のサマースクールを知るようになったきっかけは次のどれですか。
複数回答可
Could you tell us how you get to know our summer school. *
新聞広告・記事 via articles and advatisement on the Japanese free papers
知人・友人の紹介 via friends
ウェッブサイト by our school webiste
学校からの案内 by the flyer
その他 Others

	Week 1 (7/3～7/7）	Week 2（7/10～7/14）	Week 3（7/17～7/21）	Week 4（7/24～7/28）
16:30 Pick-up
17:30 Pick-up

参加者 Participant

保護者 1 Parent/Guardian 1

保護者 2 Parent/Guardian 2

募集クラス Offering Classes

対面サマースクール

アフターケア Aftercare (until 17:30)

オンラインサマースクール

＜お支払いのきまり＞

以下の質問は今後の学校運営の参考にさせていただくものです。

参加者　Participant

保護者 1 　Parent/Guardian 1

保護者 2　Parent/Guardian 2

募集クラス
Offering Classes

アフターケア
Aftercare (until 17:30)