EmailMe Form - Virtual art activity/ Activité virtuelle d'arts

Parent or Guardian Name/ Nom du parent ou tuteur: *

First Last

Date of Birth/ Date de naissance: *

MM / DD / YYYY

Parent or Guardian Name/ Nom du parent ou tuteur:

First Last

Date of Birth/ Date de naissance:

MM / DD / YYYY

Address/ Adresse: *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Telephone/Téléphone: *

### - ### - ####

Email/Courriel: *

Name of child with a brain tumour/ Nom de l'enfant atteint de tumeur cérébrale: *

First Last

Child's Date of Birth/ Date de naissance de l'enfant: *

MM / DD / YYYY

Tumour Type/ Type de tumeur dont votre enfant est atteint(e):

Malignant/ Maligne

Non - Malignant/ Non maligne

Mixed Grade/ Grade mixte

Unknown/Waiting on Pathology/ Inconnu/Non disponible

Names and ages of siblings attending the event/
Noms et âges des frères et sœurs participant à l'événement:

Preferred language/ Langue préférée *

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Français

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