EmailMeForm
Request for Radio/TV Interview
-----------------------
I am interested in having Dr. Kulisz's appear on my program.
Chcę zorganizować wywiad radiowy/telewizyjny z Dr. Kulisz.
-----------------------
Please provide the following information. Will call you within 48 hours.
Prosimy o poniższe informacje. Skontaktujemy sie w ciągu 48 godzin.
Contact name
*
First
Last
Imie i nazwisko kontaktu
Topic
*
Temat
Phone
*
Telefon
Email
*
Skype
Radio or TV?
Please select
Radio
TV
Studio or remote (telephone, Skype, etc...)
Please select
Studio
Remote/telephone/Skype
Studio czy polaczenie telefoniczne/Skype?
Topic:
*
Temat
Inteview date/time
*
MM
/
DD
/
YYYY
HH
:
MM
AM
PM
AM/PM
Time zone or country/city
*
Strefa czasowa lub kraj/miasto
Language
Please select
English
Polski/Polish
Jezyk wykladu/pogadanki
Estimated size of audience
*
Przewidywana ilosc sluchaczy
Interview lenght
*
Dlugosc wywiadu
If TV via Skype, do you need to show slides/graphics?
*
Yes
No
Don't know
Jezeli TV przez Skype, czy potrzenbe slaidy/grafiki?
Do you have budget to reimburse expenses (mileage, hotel, meals, flight, etc, if applies)
Yes
No
N/A
Czy jest budzet na zwrot kosztow, jezeli dotyczy.
Additional information
Dodatkowe informacje
Image Verification
Please enter the text from the image:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
