EmailMe Form - Pendaftaran Korwil PPOB Teleanjar

Info Pendaftaran *

Pertama Menjadi Korwil

Migrasi dari Pengelola / PPOB lain (sebutkan)

Jenis Keagenan *

Perorangan

Perusahaan

Lainnya

Nama Lengkap Pemilik *

Tempat Tanggal Lahir *

Nomor KTP / Identitas *

Alamat Tinggal *

RT / RW *

Kelurahan / Desa *

Kecamatan / Kabupaten *

Kota / Propinsi *

Nomor Telpon / HP *

Nomor HP Alternatif

Email Aktiv / Gmail *

Mohon di isi dengan benar untuk verifikasi

Email Alternatif / Yahoo

DATA RENCANA LOKET

Nama Loket di inginkan *

Alamat Layanan Loket *

RT / RW *

Kelurahan / Desa *

Kecamatan / Kabupaten *

Propinsi / Kode Pos *

Nomor Telpon Loket

Ijin Usaha bila ada

Internet menggunakan *

User Name di inginkan *

Maksimal 10 Digit Unuk, Contoh : Amanah12

DATA untuk Transfer FEE / Keuntungan

FEE yang diberikan ke Agen *

Contoh : 1100 atau 1200

Nama BANK *

BRI

BNI

MANDIRI

MANDIRI SYARIAH

Nomor Rekening Bank *

Nama Pemilik Rekening *

Mengetahui Teleanjar dari *

Pesan / Keterangan

Pernyataan :
Dengan ini saya telah membaca persyaratan menjadi KORWIL dan agen. Jarak antara lokasi agen yang terdaftar di PPOB Bank Syariah Mandiri Teleanjar minimal 1 km (satu kilometer). Jika ternyata kurang dari 1 km, maka loket yang baru harus bersedia memindahkan ke lokasi lain atau disertai dengan surat ijin dari loket yang berdekatan.

Teleanjar Indonesia
Telp : 021 5012 0606
SMS : 0888 0839 0606
Email : cs.teleanjar@gmail.com