Estes campos são comuns a todos os seguros observe depois os demais campos de acordo com o seguro contratado:
Nome completo
*
RG com data de expedição:
Data de nascimento:
*
MM
/
DD
/
YYYY
CPF OU CNPJ:
Endereço completo:
E-mail:
Telefone:
PARA SEGURO DE AUTOMÓVEL:
Placa:
Chassi:
Cor:
Renavam:
Caso exista (am) outro(s) condutor(es) informe, nome,CPF,data de nascimento e relação com você:
Se for 0km nome e telefone do vendedor:
Se for renovação número da apólice e código de Identificação(CI):
PARA SEGURO DE VIDA:
.
Nome(s) e data de nascimento dos dependentes e a relação com o contratante:
FORMA DE PAGAMENTO COMUM A TODOS OS SEGUROS:
Escolha a forma que melhor lhe convier:
Carnê
Débito em conta
Cheque pré
Caso seja débito informe,banco,agência e conta:
Escolha a melhor data para você (depende da cia):
5
10
15
20
25
Informe o valor Que foi acordado:
Número de parcela(s):
À VISTA
2X
3X
4X
5X
6X
7X
8X
9X
10X
11X
12
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