EmailMe Form - Domanda di accesso alla procedura conciliativa

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Inserire strada o altro, poi il numero civico, infine Cap e nome del luogo dove la banca invia già le comunicazioni. Es. Piazza della Repubblica, 25, 00198 Roma
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Inserire il numero di telefono di rete fissa già comunicato alla banca.
Telefono da rete mobile *
Inserire il numero di telefono di rete mobile già comunicato alla banca.
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Inserire il proprio indirizzo di posta elettronica certificata.
cliente dell'Agenzia Unicredit: *
Inserire il numero, l'indirizzo ed il luogo ove ha sede l'Agenzia con la quale siete in rapporto di clientela. Es. n. 2, Piazza della Repubblica, 25, 00198 Roma.
chiede l'ammissione alla procedura di conciliazione paritetica per un problema insorto in relazione al seguente prodotto: *
Conti correnti
Carte di debito
Incassi e pagamenti
Carte di credito
Carte prepagate
in conseguenza di una operazione svolta presso l'Agenzia Unicredit: *
Inserire il numero, l'indirizzo ed il luogo ove ha sede l'Agenzia con la quale siete in contrasto. Es. n. 2, Piazza della Repubblica, 25, 00198 Roma.
nella seguente data *
DD / MM / YYYY
Inserire di seguito giorno, mese e anno in cui è stata svolta l'operazione in relazione alla quale è scaturito il problema.
assumendo di avere subito un danno pari ad euro: *
Inserire un valore non superiore a 25.000,00.
A tale riguardo, dichiara: *
di aver già presentato in data un reclamo i cui aspetti essenziali sono descritti di seguito nel presente modulo;
di non aver ricevuto risposta;
di aver ricevuto risposta non soddisfacente;
di aver preso visione e di accettare il Regolamento della Procedura di Conciliazione UniCredit definito da questa con le Associazioni di Consumatori;
di impegnarsi a non avviare giudizi né ad adire organismi di risoluzione stragiudiziale delle controversie (ad es. Conciliatorc Bancario Finanziario, Arbitro Bancario Finanziario, altro) fino alla conclusione della procedura di Conciliazione;
di conferire apposito mandato al Movimento Difesa del Cittadino, per partecipare alla Commissione di Conciliazione incaricata di esaminare la controversia oggetto del proprio reclamo, con cui avvierà immediatamente contatti diretti.
E' accaduto quanto segue: *
Descrivere il fatto accaduto, con cura dei particolari, narrando in successione di tempo e logica i comportamenti dello Sportello bancario e del richiedente la procedura.
Dal fatto sopra descritto è scaturito il seguente danno: *
Descrivere il danno che si lamenta, di cui si è già quantificato il danno.
Dichiara altresì che per il medesimo reclamo, ha già adito:
l' Arbitro Bancario Finanziario ;
il Conciliatore Bancario Finanziario ;
il seguente altro organismo di concilizione:
Per quanto anzi dichiarato, si impegna a:
richiedere l’interruzione del procedimento di risoluzione stragiudiziale delle controversie già avviato;
una volta accettata l’eventuale proposta transattiva decisa dalla Commissione di Conciliazione, a comunicare formalmente all’organismo di risoluzione stragiudiziale delle controversie adito l’intervenuta definizione della controversia;
una volta accettata l’eventuale proposta transattiva decisa dalla Commissione di Conciliazione, a rinunciare ad avvalersi dell’eventuale esito del predetto procedimento stragiudiziale.
Nel caso in cui la controversia sia oggetto di giudizio in sede civile nei confronti della Banca, si impegna a:
attivarsi per ottenere un adeguato rinvio per trattative dell’incombenza processuale in corso;
una volta accettata l’eventuale proposta transattiva decisa dalla Commissione di Conciliazione, ad abbandonare il giudizio con spese compensate e rinuncerà ad avvalersi degli effetti della sentenza eventualmente intervenuta.
Dichiara infine:
di aver preso visione e di accettare il regolamento di procedura dì conciliazione sottoscritto da Unicredit e Movimento Difesa del Cittadino;
di essere pienamente informato del fatto che in ogni momento ha diritto di rifiutare di partecipare alla procedura di conciliazione;
di essere pienamente informato del fatto che in ogni momento ha diritto di recedere dalla stessa e di adire il sistema giudiziario o altri meccanismi di risoluzione stragiudiziale.
Individuazione in elenco dei documenti trasmessi in allegato alla presente siccome richiamati nella descrizione del fatto. *
Procedere per elenco - ad es: 1); 2) - facendo precedere la intestazione del documento trasmesso dalla data di creazione dello stesso - ad es:15/01/2013, Contratto di...-. Esempio complessivo: 1) 25/02/2013, Contratto di....; 17/03/2013, Contratto di...
Trasmissione dei documenti allegati. *
Trasmettere in unico file pdf.
Esprime il proprio consenso alla comunicazione ai sensi del d.lgs. 196/2003 (Codice in materia dl protezione dei dati personali).
Fermo restando quanto previsto nell’informativa a suo tempo fornita e nei consensi rilasciati, autorizza a comunicare (anche mediante la messa a disposizione di docunienti) al rappresentante del Movimento Difesa del Cittadino, partecipante alla Commissione di Conciliazione incaricata di esaminare la controversia oggetto del proprio reclamo, le informazioni e i dati personali che lo riguardano e che sono pertinenti o utili all’esame della suddetta controversia.
Conferisce al Movimento Difesa del Cittadino espresso mandato
per trattare nel proprio interesse presso la Commissione di Conciliazione istituita presso la Banca, la controversia oggetto del reclamo individuata nella suindicata domanda di accesso alla procedura di conciliazione da me sottoscritta, tuttavia riservandosi, in conformità al Regolamento della Procedura di Conciliazione, di accettare o respingere la proposta finale che sarà stata formulata dai conciliatori.
Trasmissione della sola firma della domanda, del consenso alla comunicazione (privacy) e del mandato. *
Trasmettere in file pdf, jpg o jpeg.
Trasmissione del documento di identità *
Trasmettere in file pdf, jpg o jpeg.
Data di sottoscrizione della domanda e del mandato *
DD / MM / YYYY

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Conferisce al Movimento Difesa del Cittadino espresso mandato