EmailMe Form - Formulir Pendaftaran Calon Siswa Baru

Jurusan Yang dipilih *

Teknik Informatika dan Komunikasi (RPL)

Kesehatan (Perawatan Kesehatan)

1. Nama Lengkap : *

First Last

nama panggilan : *

2. Jenis Kelamin : *

3. Tempat Lahir : *

4. Tanggal Lahir : *

DD / MM / YYYY

format : tanggal / bulan / tahun

5. Anak ke.... : *

6. Jmh Saudara Kandung : *

7. Kondisi Calon Siswa : *

8. Bahasa sehari-hari : *

9. Alamat *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

10. No Tlp / Handphone

11. Alamat e-mail

contoh : smk.alkhairaat.tobelo@gmail.com

12. Golongan Darah : *

13. Berat Badan *

kg

14. Tinggi Badan *

cm

16. Riwayat Penyakit : *

15. Asal Sekolah : *

17. Nomor Peserta UN/SKHUN : *

contoh : 2-11-27-04-032-027-6

18. Nama Ayah : *

First Last

Pendidikan terakhir : *

Pekerjaan : *

Penghasilan Per Bulan : *

No Tlp / Handphone : *

Alamat : *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

18. Nama Ibu : *

First Last

Pendidikan terakhir : *

Pekerjaan : *

Penghasilan Per Bulan : *

19. Nama Wali (bila yatim piatu) :

First Last

No Tlp / Handphone

Alamat :

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region