EmailMeForm
Wstępna e-kwalifikacja pacjentów
do 8 tygodniowego programu terapii uzależnień
(Terapia Uzależnień)
Imię i nazwisko
Zgłaszam chęć podjęcia terapii i kwalifikacji (w postaci rozmowy
on-line przy użyciu komunikatora video)
*
Jako formę kontaktu wybieram:
SMS
Jeśli chcesz abyśmy skontaktowali się z Tobą poprzez SMS podaj numer telefonu
Potwierdź swój numer telefonu
Email
Jeśli chcesz abyśmy skontaktowali się z Tobą poprzez email podaj adres
Potwierdź swój adres email
Powered by
EMF
Survey
Report Abuse
